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患者老年男性, 65 岁,突发胸痛 2 小时。患者 2 小时前无明显诱因出现胸痛,程度剧烈,口服硝酸甘油不能缓解,伴大汗淋漓,乏力,濒死感,***急诊。急查心电图: V1 ST 段弓背向上抬高, T 波倒置,病理性 Q 波。既往冠心病病史 10 余年,未治疗。否认高血压、糖尿病病史。否认手术及外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。有吸烟史 40 余年,每日 10 支。饮酒 30 余年,每日 2 两。 一、 病例分析 1.初步诊断及诊断依据 本例初步诊断:冠心病、急性广泛前壁心肌梗死 诊断依据:冠心病史,吸烟; 急性起病,有先兆胸痛,压迫感,用药后不缓解 辅助检查:心电图:V1 ST段弓背向上抬高。 2.鉴别诊断 不稳定性心绞痛:可有胸闷、胸痛,持续时间短,心电图正常或出现相应导联的ST段压低,心肌酶、***正常。 肺栓塞:多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史,右心负荷急剧增加,体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 急性心包炎:胸痛伴心电图变化,症状多与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,心电图ST段呈弓背向下抬高。 急性胰腺炎:饮酒时发病,有胃肠道表现。 3.实验室检查 动态观察心电图,观察梗死范围变化及心律失常的发展。 动态观察血清心肌酶,描绘变化曲线,观察酶峰变化。 血气分析,凝血功能检查,除外肺栓塞诊断。 血常规检查,电解质,血脂、血糖,淀粉酶,腹部B超。 超声心动图了解心室壁活动及心功能。 胸部X片,了解心脏大小及肺部情况。 冠脉造影确定血管病变程度。 4.治疗原则 一般治疗:休息,吸氧,监测、护理。 解除疼痛:**,硝酸酯制剂。 抗凝及抗血小板药物:阿司匹林,氯吡格雷,肝素。 再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗 对症治疗:控制心律失常,改善心功能。 心肌梗死的Ⅱ级预防:ACEl改善心脏重塑,p受体阻滞剂减慢心律降低心肌耗氧,他汀类药物调节血脂。 |