3例术后令人郁闷的病例——恳请大家指教

h****6

病例一：患者女，47岁，体型较胖，高血压病史20余年。因突发左侧肢体活动不利

1小时入住内科。入院查体：血压210/110mmHg。呼吸深快，双侧瞳孔直径约2mm，光反射存在。双肺呼吸音粗，未及啰音。左侧肢体肌力约Ⅰ级，左Babinski征阳性。颅脑CT示：右颞顶叶脑出血大小3.6cmⅹ3cmⅹ4cm。入院诊断：右颞顶叶脑出血，高血压病Ⅲ期极高危组。

诊疗经过：患者入院后住内科行保守治疗3小时出现意识不清。左侧肢体肌力约0级，左Babinski征阳性。复查颅脑CT示：血肿较前明显增大呈5cmⅹ4.8cmⅹ4cm。急症行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后取半卧位，常规放置血肿腔引流48小时内予以停用。复查示血肿清除赶紧。患者于术后36小时转醒，醒后精神状态良好，无语言障碍，对答准确，左侧肢体肌力约Ⅰ级。于术后21天患者突然出现腰背部不适，呼吸急促，血压100/60mmHg，且呈进行性加重，出现呼吸困难、心律上升、血压下降，给予气管插管，升压药物静滴无效。抢救1.5小时无效患者死亡。辅助检查：胸片示：无异常。心电图示：t波倒置。治疗：术前及术中应用立止血1ku iv。术中输液1500ml，林格1000ml羟乙基淀粉酶（130）500ml，未予输血。血压控制：昏迷期间应用尼卡地平静脉滴注，转醒后应用硝苯地平缓释片及依那普利，血压控制范围110~180/70~100mmHg。

病例二：

患者男，48岁，因头面部车祸伤1小时入院，既往吸烟史，一天一包，30年。入院查体：烦躁不安。GCS：12分。双侧瞳孔等大等圆，光反应存在。右眶周淤血肿胀。鼻腔内有血迹。左外耳道可见血性液体流出。左额部可见长约5cm裂伤口，深达颅骨，活动性出血。左颞顶部可触及皮下血肿。面部及口唇可见多处皮肤擦伤，渗血。四肢活动正常。双Babinski征阴性。颅脑CT：左侧颞枕顶部内板下可见一6cmX5cmX1cm梭形高密度影。左侧颞顶骨骨折伴皮下血肿。右额叶，颞叶可见高低混杂密度影。脑室系统窄小，脑中线结构居中。左侧蝶窦，乳突小房见高密度影。纵裂池、小脑幕，大脑镰、呈高密度影。入院诊断：急性中型开放性颅脑损伤  左颞枕顶部硬膜外血肿右额叶，颞叶脑挫裂伤并出血 蛛网膜下腔出血 左颞、顶骨骨折 颅底骨折并脑脊液鼻漏，耳漏 头皮裂伤
左颞顶部皮下血肿。

诊疗经过：患者入院后行保守治疗，由于患者烦躁较重应用冬眠合剂持续静脉滴注。治疗8小时后复查CT示：左颞顶部内板下血肿增大呈7cmX5cmX2.5cm大小。脑中线结构轻度右移，行急症手术清除颅内血肿，术中脑压较高予以去骨瓣减压。术后患者半卧位，处于轻度昏迷状态，烦躁较重，应用冬眠合剂控制。于术后第3天夜间突然出现烦躁加重，呼吸急促，心律120次/分，血氧饱和度88%，血压127/80mmHg，呼吸道痰量较多，双肺可及大量湿性啰音。经吸痰，**5mgiv 冬眠合剂静脉滴注后好转，心律90次/分，血氧饱和度90%，约5分钟再次出现心律加快，血氧饱和度下降，呼吸困难进行性加重经翻身拍背、特布他林0.5mg雾化吸入后好转，但不能持久。行心电图检查示 ：窦性心动过速，p-r间期延长。D-二聚体检查示：0.7（正常参考值0.3）胸片检查示：右肺中见小片状密度不均阴影，右膈肌上移。考虑肺栓塞，患者呼吸道痰量较多，行气管切开术，术后患者呼吸平稳，呼吸道通畅，血氧饱和度97%，心律80次/分 血压130/80mmHg。双肺CT检查示：右下肺楔形高密度影（受伤当时双肺检查无异常）。后转上级医院治疗约5天后病情加重，家属放弃治疗。

病例三：

患者男，74岁，突发意识不清、晕倒1小时。高血压病史3年，间断自服药物控制，具体不详。吸烟史50余年，一天1.5包
饮酒史50余年，一天约半斤 。入院查体 BP210／110mmHg。老年男性，昏迷状态，查体不合作，GCS评分6分。双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约2mm，左侧瞳孔直径约1.5mm，对光反应迟钝，口角无歪斜。左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力高。左侧Babinski阳性。颅脑CT示：右侧丘脑区可见一约2x3.5x3.0cm大小高密度影，三脑室受压变窄，右侧脑室铸型，三脑室、四脑室均见高密度影，脑中线结构左移，脑干受压，左放射冠区见小片状低密度灶。入院诊断：右丘脑脑出血并破入脑室
高血压病Ⅲ期极高危组 左放射冠区腔隙性脑梗塞

诊疗经过：患者入院后行右侧脑室穿刺引流术，24小时内患者意识转清，因呛咳，鼻饲饮食4天。术后应用尿激酶 5万单位脑室内注入bid；约4天后血肿基本消失，予以停用脑室引流，加用丹参注射液活血治疗。于术后第10天早间查房言语清，左侧肢体肌力Ⅱ级，下午在翻身拍背后突发憋喘，血氧饱和度无明显下降，呼吸困难明显，双眼圆睁，烦躁不安。（之前的2天开始患者诉左下肢酸胀不适）心律迅速升至170次/分，血压210/120mmHg。应用氨茶碱0.25 iv 特布他林 0.5mg 雾化 **10mgiv 均无明显好转。尼卡地平静脉滴注降压。心电图：窦性心动过速 胸片见查：右下肺不张，右膈肌上移。约50分钟后患者病情转向平稳。心律110次/分血压130/75mmHg 血氧饱和度97%。患者亲属于患者平稳后约30分钟放弃治疗。术后血压控制昏迷期间尼卡地平注射液，转醒后鼻饲期间硝苯地平片口服，自主饮食后硝苯地平缓释片口服，血压在115—220/80—120mmHg。

分析：（1）神经系统疾患，术后卧床（2）机体处于高凝状态（3）血压不稳，特别是2例高血压患者降压幅度过大，血流动力学不稳定，静脉系统血液瘀滞，利于血栓形成（4）2例为吸烟患者（5）1例肥胖患者（6）1例高龄患者（7）术后患者翻身，肢体被动活动是否及时到位（8）输注高渗性液体滴速的控制是否合理。液体滴速过快有效循环量增多，循环负担加重，增加血液粘滞度，血栓形成几率增高。（9）临床表现各异，无法根据临床表现及早确诊。

z****7

脑科手术常见梗塞，我科最近好几例梗塞患者，凶多吉少，建议长期卧床、高龄、长期吸烟等有易发因素患者住院期间定期复查D-2聚体，有一定预防作用

w****8

病例一:急性心梗  高血压病史、术后止血、脱水、高凝？
病例二:肺栓塞   外伤应激、痰多** 是否合并其他骨折？
病例三:肺不张 卧床、肺部感染、痰痂堵塞？

h****6

回复 3# wenbin1337758


    病例一：心肌酶谱及肌钙蛋白检查不支持心肌梗死
  病例二：不合并其他骨折的情况，已做过相关检查
  病例三：患者转醒后咳痰较好，痰痂堵塞不像