循环系统处方解析2

我***远

4原发性高血压
原 发性 高血压 是以血压升 高为主要 临床表现的综合征 ，通常简称 为高血压 。高血压 是多种心、脑 血管疾病的重要病因和危险因素 ， 影响重要脏器如心、 脑 、 肾的结构和功能 ， 最终导致 这些器官 的功能衰竭 ，是心 血管疾病死 亡的主要 原因之一 。高血压 的标准为收缩压 ≥ l 4 0 mmH g 和 ( 或 ) 舒 张压 ≥ 9 0 mmHg  。积极应用非药物疗法和药物疗法治疗 高血压并将之控 制在正常范围内，可 以有效 的预防相关并发症的发生 ；已经出现靶器官损害的 ，有助于廷缓甚至避免心 、脑 、肾病变的恶化 ，提高患者生活质量 ，降低病死率和致 残率 。改善生活方 式应作为治疗任何 类型高血压 患者的基础 。部分轻型高血压患者改善生活方 式后 ，可减少甚至免于降压药物治疗 ；病情较重的患者改善 生活方式后也可提高降压药物的治疗 效果 ，减少用药剂量或用药种类 。降压治疗 的 目 标 ：中青年高血压患者血压 应降至 l   3 0 ／8 5 m mH g 以下。合并有靶器官损害和 ( 或 ) 糖尿病 时，血压应降至 1 3 0 ／ 8 0 m mH g 以下； 高血压合并肾功能不全 、 尿蛋白超过 l g ／ 2 4 小时 ，至少 应将血降至 l 3 0 ／ 8 0 m mH g 、甚至l 2 5 ／ 7 5   m mH g 以下。老年高血压患者的血压应控制在 1 4 0 ／9 0 mmH g以下 ，且尤 应重视降低收缩压 。药物治疗原则 ：①个体化选药 ：根据患者的年龄、病情程度 、并发症 、伴 发病 、对药物 的耐受性及患者 的经济能力制定个体化治疗方案；②小剂量开始：自 最小有效剂量开始 ，以减少不 良 反 应的发生 ，如降压有效但血压控 制仍 不理 想 ，可视情况逐渐加量 以获得最佳的疗效 ；③乎稳降压 ：强烈推荐使用每天 1 次 、 2 4 小 时有效的长效制剂 ， 以保证一天2 4 小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从 夜间较低血压 到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒 中和心脏病发作 ，这类制剂还可大大增 加治疗的依 从性 ，便于患者坚持规律性用药 ；④联合用药 ：单一药物疗效不佳 时不宜过多增加单种药物的剂量 ，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗 ，这样有助于提高降压效果而不增 加不 良 反应 ；⑤终生治疗 ：高血压一经确诊后 应坚持 终生治疗 。
【 处方I 】
吲达帕胺 2 . 5 m g 每天 1 次 口 服
适应证 ：轻、中度高血压 ，尤其老年高血压或并发慢性心功能不全。
分析 ：吲达帕胺为 中效能利尿药 ，具有利尿和钙拮抗作用，可抑制血管平滑肌细胞的钙内流，**前列腺素 ( P G )E ， 和P G I   的合成 ， 从而抑制血管 收缩 。不 良反应较轻而短暂 ，呈剂量相关。个别有眩晕、头痛 、恶心、失眠等，但不影响继续治疗 。高剂量时可有低血钾 。对磺胺过敏 、严重肝 肾功能不全、低钾血症 者禁用 。痛风者慎用。
【 处方2 】
美托洛尔 5 0 m g 每天 2 次 口服
适 应证 ：轻 、 中度 高 血压 ，尤其 在 静息 时 心律 较 快( >8 0 次 ／ 分) 的中青年患者 。
分析 ：美托洛尔又名倍他乐克 ，为选择性β受体阻断药 ， 对心脏有较强的选择性作用 ，可抑制心肌收缩 ，减慢心律 ， 使心排血量减少 ；抑制肾素释放 ，从而降低血压 。偶 有胃部不适 、眩晕 、头痛、疲倦 、失眠、多梦等 。低血压 、心源性休克 、 Ⅱ 度 或Ⅲ度房室传导 阻滞、 病态窦房结综合征、 严重的周围血管疾病、孕妇忌用 。注意事项 ：①用胰岛素的糖尿病 患者在加用β受体 阻断药时 ，其β受体 阻断作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等 ，从而延误低血糖的及时发现。但在治疗过程中选择性β 受体阻断药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危 险性要小于非选择性 β 受体 阻断药  。 ②长期使用本品时如欲 中断治疗 ， 须逐渐 减少剂量 ， 一般于 7 ～l 0 天内撤除 ，至少也要经过 3 天 ，尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化 ， 出现心绞痛、 心肌梗死或室性心动过速；③ 慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘患者应慎用美托洛尔 ，如需使用 以 小剂量为宜 ， 对 支气管哮喘的患者应同时加用   ， 受体激动药 ， 剂量可按美托洛尔的使用剂量调整 ；④不宜与维拉帕米同时使用 ，以免 引起 心动过缓 、低血压和心脏停 搏。
【 处方3 】
尼群地平 1 0 m g 每 天2 次 口 服
适应证 ：中 度 高血压 ，尤其经济条件差者。
分析 ： 尼群地平为二氢 吡啶类钙拮抗药 ，抑制血管平滑肌跨膜钙离子内流，能扩张冠状动脉，扩张周围小动脉 。降压起效迅速而强力 ，降压疗效和降压幅度相对较强，剂量 与疗效呈正相关关系 ，疗效的个体差异性较小。 由于使用尼群地平常使血压 波动增大 ，临床使用正在逐渐减少 ，而提倡应用 长效制剂。但因其价格较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区仍不失为一种可供选择 的抗高血压 药物 。不 良 反应有头痛 、眩晕和心悸等 ，停药后即可消失 ，较少见。严重主动脉瓣狭窄者 禁用 ，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用 。用于心力 衰竭时 ，如与地 高辛合用可使后者血药浓度增 高近一倍 ，宜减少后者的剂量 。
【 处方4 】
硝苯地平控释 片 3 0 mg 每天 1 次 口服
适应证 ：轻 、中 度高血压 ，尤其老年性高血压 或伴慢性阻塞性肺疾病者 。
分析： 硝苯地平又名心痛定 ， 为二氢吡啶类钙拈抗药 ， 通过对钙通道的阻滞作用 ， 降低血管平滑肌细胞 内游离 C a２﹢  的浓度而使血管平滑肌松弛、血压下降。硝苯地平控释制剂作用与硝苯地平相同 ， 但半衰期长达 1 7 小 时， 可维持 2 4 小时的降压作用  不 良反应 较轻 ，初服者可见面部潮红、心悸 、头痛。本品的优点是 ： 提高患者治疗 的依从性 ，更平稳地控制血压 ， 保 护靶器官 ，减少心血管事件的危险性 。
[ 处方5 】
氨氯地 平 5 m g 每 天 1 次 日服
适应证 ：轻、中度高血压 ，尤其老年性 高血压或伴心 绞痛者 。
分析： 氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗 药， 其作用特点是 ：①作用时间长 ， 每天用药 1 次即可；②起效缓慢 ， 可减轻 由 快
速扩血管所致的心动过速 、头痛、面红 ；③能较好耐受 ；④既能在 2 4 小时内较好控制血压 ， 又可减少在此期 间因血压 波
动所致器 官损伤 。
【 处方6 】
卡托普利 2 5 m g 每天3 次 口 服
适应证： 轻 、中度高血压 ， 尤其伴糖尿痫 、 左心室肥厚 、慢性肾病者 。
分析 ：卡托普利又名巯 甲丙脯酸，为含巯基血管紧张素转化酶抑制药 ，可竞争性抑制血管 紧张素转 化酶活性 ，使血管紧张素 I 生成血管紧张素 Ⅱ减少 ；因为血管紧张素转化酶与激肽酶 Ⅱ 为同一酶 ，故它也能减少缓激肽失活 ，通过 以上机制舒张小动脉而产生降压作用 。由于血管紧 张素 Ⅱ减少 ，循环 中的醛固酮也相应降低 ，因而有一定排钠潴钾作用。其降压作用特点 ：①降压作用强而迅速 ；⑦短期或较长期应用均有较强 降压作用 ；③降压谱较广 ，对多种类型或病 因的高血压都有效；④能逆转心室肥厚 ；⑤改善胰岛素抵抗 ；⑥减少尿蛋白，延缓肾功 能恶化 ；⑦副作用小 ，不增 快心律 ，不引起直立性低血压 ，对脂质代谢及血中尿酸均无 明显影响 ；⑧能改善心脏功能及 肾血流量 ，不导致水钠潴留。主要不 良反应为长期用药时出现频繁的干咳 ，发生率为 5 ％～ 2 0 ％，可有 皮疹 、瘙痒、味觉异常。双侧肾动脉狭窄 、孕妇禁用 。血肌酐 >3 5 0 umｏ l ／ L 的非透析治疗 患者不宜应用 。
【 处方7 】
依那普利   1 0 mg   每天 1 次  口服
适应证 ： 轻度及 中度高血压 ，尤其伴有慢性心功 能不全、心 肌梗 死 后 。
分析：依那普利为不含巯基的强效血管紧张素转化酶抑制药， 对血管紧张素转化酶的抑制作用 比卡托普利强约 1 0 倍 ，作用维持时间较长， 可达 2 4 小时以上 ， 因此可每天给药 1 次。因不含巯基 ，副作用小于卡托 普利 。禁忌证同卡托普利 。
【 处方8 】
氯沙坦  5 0 mg   每 天 1 次  口服
适应证 ：轻度及中度高血压，尤其伴痛风或应用血管紧张素转化酶抑制药发生干咳者 。
分析 ： 氯沙坦为血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗药，它 可降低血压 ；能改善心力衰竭 ，防止高血压并发的血管壁增厚和心肌厚； 具有肾脏保护作用， 增加肾血流量 、 肾小球滤过率 ， 增加尿酸的排 出 ；可减少肾上腺醛固酮和肾上腺素的分泌 。不良 反应较少 ， 少数患者用药后出现眩晕 。禁忌证 同卡托普利。
【 处方9 】
特拉唑嗪 l ｍ g   每天 1 次  睡前服
适应证 ：轻 、中度高血压 ，尤其伴 前列腺增生者 。
分析： 特拉唑嗪为选择性突触后 仅   受体阻断药， 能松弛血管平滑肌 ，产生降压效应。作用持续时问较长 ，可每天服用 1 次。初始 剂量 0 ． 5 m g ， 睡前服用 ， 以后可根据情 况逐渐增量 ， 一般为每天 8 ～l 0mg ， 最大剂量为每天 2 0 g /k g 。少数初服时可有恶心、眩晕 、头痛 、嗜睡、心悸 、直立性低血压 ，称为 " 首剂现象" ，可于睡前服用或 自 0 ． 5 m g开始服用以避免之 。
5 ． 3 噻唑烷二酮类药物使用时注意事项 噻唑烷二酮类药物
主要是通过增强胰 岛素敏感性而抗高血糖 ，故不宜用于胰 岛
素缺乏的1 型糖尿病及酮症酸中毒 。 、 服用噻唑烷二酮类药物要
在用药前常规检查肝功能 ，并在用药期 间定期监测，每月检
查 1 次 ， 与食物一起服用可降低该药的吸收率 。对 肾功能损害
的患者 ，此类药物药代动力学无明显变化 ，不必根据 肾功 能
损 害调整剂量 。

5 ． 4 罗格列酮 的不 良 反应 根据 目前所研究的资料 ，噻唑烷
二 酮类药物的副作用 比较少 见 ，   最常见 的为上 呼吸道感染 ，
还有消化道症状 ，如腹泻等 ，个别 患者可有头晕、头痛。少
数患者可 出现轻度的体重增加、贫血及水肿 。此类药物本身
不发生低血糖反应 ，当与胰岛素或磺脲类合用时则可增加低
血糖的发生率。
【 处方1 0 】
复方利血平 氨苯蝶啶 1 片 每天 1 次 口 服 。
适应证 ：轻、中度 高血压 。
分析 ： 复方利血平氨苯蝶啶又名北 京降压 0 号 ， 本品为复方制剂 ， 每片含氢** 1 2 .5 ｍ g ， 氨苯蝶啶 1 2.5 m g ， 双肼屈嗪 1 2 .5 m g ，利血平 0 .1 mg 。双肼屈嗪和利血平是基础降压药，双肼屈嗪松弛小动 脉平滑肌 ，使周 围血管扩张 ，血压 下降 ；而利血平能使交感神 经节后纤维末梢贮存的传导递质去甲肾上腺 素减少乃至耗竭 ，使发 自中枢的兴奋传导受阻 ，失去收缩血 管、兴奋心肌 的作用 ，使血压下降，两者 降压有协同作用。氢氯 噻嗪和氨苯蝶啶为利尿药 ， 可减少水钠潴 留， 使血容量降低 ，循环血量减少 ，起到降压作用。同时由于排钠作用 ，使血管对血管紧 张素 的反应性 减弱。 因此能增加基础降压药的降压效果 ，起到协 同作用 。氢**与氨苯蝶 啶合用能增强利尿作用 ，各 自 剂量减 少，并互相拮抗副作用 。常用量：一次 1 片 ， 每天 1 次 。维持量： 一次 1 片 ， 2 ～3 天1 次。偶引起恶心 、 头胀、乏力 、 鼻塞 、 嗜睡等 ， 减少用量或停药后即可消失 。对本 品过敏者 禁用 。活动性 溃疡 、溃疡性结肠炎、抑郁症 、严重 肾功能不全者 禁用 。心 动过缓和有心肌梗死病史患者慎用 。孕妇及哺乳期妇女禁用。复方利血平氨苯蝶啶降压作用显著， 高血压控制率7 9 ． 2 ％ ，服用方便且价 格低廉 。可降低血压的波动性 ，对靶器官具有保护作用 。
【 处方 l 1 】
氢**  1 2 .5 m g   每 天2次  口 服
卡托普利  2 5 . 0m g   每天2次  口服
阿替洛尔  1 2 .5 m g   每天2次  口服
尼群地平  1 0 . 0m g   每天次  口服
适应证 ：高血压 。
分析 ：本方案主要特点 ：( 1 )代表 四大类主要降压药 ；( 2 )符合国际高血压治疗指南的要求 ；( 3 ) 疗 效确切 ，达标率高 ；
( 4 )经济实惠 ，符合国情。本方案是得 到国际公认的以利尿药为基础 的联合治疗 方案。卡托普 利抑 制氢**激活醛固酮系统( R A A s ) ， 可防止由于氢氯 噻嗪所致低钾 、 低镁等不 良反应 ； 阿替洛尔可消除尼群地平所 引起的反射 陛心律加快 ； 而阿替洛尔促 肾潴钠作用又被氢**所抵消 ； 氢**可抵 消尼群地 平引起的水钠 潴留 ，加强降压 效果。用 药注意事项 ：( 1 )大量的循证 医学 实验证实 ，小剂量氢氯 噻嗪 长期 服用 ，对糖 、脂肪 、电解 质代谢无 明显 影响 ，但有条件的患者可每半年复查 1 次血钾 、 血糖 、 血脂 。 ( 2 ) 尼群地平可引起水钠潴 留，有 1 0 ％左 右的患者 出现踝部水肿 ，改服氨氯地平后水肿 可减轻 或消 失。 ( 3 ) 服用 卡托普利 的患者 ，有 l 5 ％左 右可引起干 咳 ，如干 咳明显应停服 卡托普 利 ，改用氯沙坦等血管紧张素 Ⅱ 受体阻断药。 ( 4 ) 服阿替洛尔的患者 ， 如心律低于 5 5 次／分 ， 首先考虑减量服用 ， 如心律仍低于   5 5 次 ／ 分 ， 可停服该药 。有支气管哮喘和严重房室传导阻滞 的患者 禁用。使 用方 法 ：采用 " 阶梯分级用药法 " ， 在一般 治疗 的基础上 ，首先选 用一种 作用缓 和且副作 用小 、经济方便 的降压药适 当 的降压 ，以后则根据 疗效 、副作 用等情 况而逐级增加药 物联合 应用 。具体方法 ：第一 级可 以在 利尿药 ( 氢氯 噻嗪 )或 β 受体 阻断药 ( 阿替 洛尔 )或 钙拮抗药 ( 尼群
地 平 )任选 一种 ，大多 数患者 以单 用利尿 药为合适 ，用药7 ～1 0d。若无效要加用第二 阶段药 物。第二级在第一 级治疗 用药无 效的基 础上加 用另一类 药物 ，常采用 利尿药 ( 氢氯 噻嗪 )加 β 受 体阻断药 ( 阿替 洛尔 )或钙拈抗 药 ( 尼 群地 平 ) 或 A C E I ( 卡托普利 ) 。第三级 在第二级用药 无效的基础上 ，加用第 三类药物 ，如氢 氯噻 嗪加阿替 洛尔 ，再 加尼群地平或卡托普 利。一般来说首选 氢氯 噻嗪和尼群地  心律偏快 的患者 ，首选 氢氯 噻嗪和阿替 洛尔 ；合并心 衰的患者 首选氢氯 噻嗪和 卡托普 利 ；合 并糖尿病 的患者 首选卡托普 利。第 四级在第 三级用 药无效 的基 础上 ，加用 第 四类 药物 ，如氢氯 噻嗪 、阿替 洛尔 、尼 群地平再 加卡托普 利 。 目前认 为 ， 利尿药、 受体 阻断药加血 管扩 张药为 中度 以上高血压 的标 准治疗 ，符合 目前人们 对高血压 的病理 生理学 及其 药物 治疗 的药理 学概念 ，能加强 降压 效果 又能克服 彼此降压 方 面的缺 陷 ，而具 有协 同性 作用 。第一级 用于轻 度高血压 ， 第二 级用于 中度高 血压 ， 第 三级用于重 度高血压 ， 第四级用于顽 固性高 血压 。在用药过程 中要 定时测量 血压 ， 以免 降压 过多过快 而 影响重要器 官的供 血 。阶梯用药法 ，从第一级起始 ， 每隔 l ～2 周逐 步升级 。采用这 种分级治疗 ， 绝大多数 患者 的高血压 可得到满 意的控 制。本方案治疗高血压疗效确切 ，达标率高 ，经济实惠，控制高血压每月只花 l 0 元钱。在农村 、 社 区广泛应用可使我国高血压 的服药率 、控 制率大大提高 ，冠心病、脑血 管病等严重 并发症大大减 少。
【 处方 l 2 1
吲达 帕胺  2 .5 m g   每天 1 次 口 服
依那普利 1 0 mg   每 天2 次 口 服
适应证： 重度高血压 ( 收缩压 1 8 0 -2 0 9 m mH g和 ／ 或舒张压 l l 0 ～l   1 9 m mH g ) ，尤其老年高血压患者。
分析： 《 中国高血压 防止指南》 指 出， 各类降压药 单独应用所推荐 的剂量和足够的疗程 时降压程度相类似 ，收缩压和舒张压 平均仅下降 4 ％- ~ 8 ％，往往 不能达 到控制高血压 的 目的 ， 7 0 ％以上患者需要联合 治疗才能达到血压控制 目 标值 。收缩压和舒张压平均下 降达 8 ％～l 5 ％， 常需要两种或两种以上药物联合应用。为了增强疗效 ，联合用药 比单纯增大单一药物剂量更合适。： 不同作用机 制的药物联合应用多数能起协同作用 。不同类降压药物对心 、脑 、肾等重要器官 的保护有所不 同， 联合用药可以从 不同机制保护靶器官。联合治疗时 ， 各药剂量减少 ，各药的副作用发生率得 以降低 ，甚至可以互 相抵消某些副作用 。但同类药物 ， 一般不宜合用 。  β 受体阻断药与维拉帕米禁止联 用。吲达 帕胺可增 强依 那普利 降压 作用 ，依 那普 利可 防止由于 吲达 帕胺 所致低钾 、低镁 等不 良反应 ，同时抑 制吲达帕胺激活 肾素 一 血管 紧张素一 R A A S 。对 于合并心衰 的高血压 患 者 ，两 者联合 有助于 改善症 状 ，改善预后 。吲达 帕胺联合依那普 利有 协同降压作用 ，治疗重度高血压有 良好效果 。
【 处方 l 3 】
吲达帕胺  2 .5 m g   每天 1 次  口服
氯沙坦  5 0  ｍｇ   每天 1 次  口 服
适应证： 重度高血压， 尤其老年高血压不能耐受 A C E I 的患者 。
分析 ：吲达 帕胺可增强氯沙坦降压作用 ，氯 沙坦可 防止由于 吲达 帕胺所致低钾、低镁等不良反 应，同时抑制 吲达帕胺激 活 R A A S 。对于合并心衰 的高血压患者 ，两者联 合有助于缓解症状 ，改善预后。吲达 帕胺联合氯沙坦有协 同降压作用 治疗重度高血压有 良好效果。
【 处方l 4 】
吲达帕胺  2 .5 mg   每 天 1 次  口服
美托洛尔  5 0  mg   每天 2 次  口服
适应证 ： 重度高血压 ，尤其伴 甲 状腺功能亢进 、偏头痛者 。   
分析 ：吲达 帕胺增快心律作用可被美托洛尔抵消 ；而美托洛尔促 肾潴钠作用又被 吲达帕胺所抵消。在 降低外周血管阻力 方面 ， 两 药合 用具有协 同作 用。吲达帕胺联合美托洛尔有协同降压作用 ，治疗重度高血压有 良好效果 。
【 处方 1 5 】
硝苯地平控释片  3 0 m g   每 天 1 次  口 服
依那普利 l 0m g   每 天2 次  口 服
适应证 ：重度高血压 ，尤其伴左室肥厚 、 糖 尿病 、慢性肾病、高脂血症 、痛风者 。
分析： 在扩血管方面 ， 硝苯地 平有直接扩张动脉作用 ， 依那普利能扩 张动 、静脉 ，因此有协同降压作用 。依那普利可抵消硝苯地平常见的踝部水肿副作用 。   '高血压常伴有左 室肥厚 ，而流行病学调查表明左室肥厚的存在与发展， 是心血管疾病 的重要危险因子， 也与猝死 、 室性心律失常 、心肌缺血、冠心病等密切相关 ，其重要性超过血压本身 。血管紧张素转化酶抑制药 ( A C E I ) 和钙拮抗药可以恒定地逆转左 室肥厚 。高血压是引起肾损害 的主要原因之一 ，高血压可加速肾病 末期进程 。A C E I 和钙拮抗药对慢性 肾病有保护作用 ， 联用可更有效减少尿蛋 白，延缓慢性肾病进 程。钙拮抗药和A C E I 类降压 药靶器官保护作用显著 ， 该组合协同降压 作用优于 β 受体 阻断药与利尿药组合 ，且有 降压 以外的心血管保护作用 ，为高血压患者的一线首选药物。硝 苯地平 控释 片联 合依那 普利有协 同降压 作用 ，治疗重度 高血压 有 良好 的效果 ，可提高 控制率 、依从性 及生活质量 。
【 处方 l 6 】
美托洛尔  5 0 mg   每 天2 次  口 服
硝苯地平控释片  3 0 m g   每 天 1 次  口 服
适应证 ：重度高血压 ，尤其伴心绞痛者 。
分析： 美托洛 尔的缩血管作用 、 降低心排血量及 心律 的作用 被硝 苯地 平扩 血管 及轻 度增 加心 排血量 作用 所抵 消 ，降压作 用加强 。美托 洛尔可 消除硝苯地 平所 引起的反射 性心律 加快 。有 研究 证实 ，劳 力性心 绞痛患者 并用美 托洛尔和硝 苯地平控 释片 ，有助 降压 并减 少心性死 亡 、心 绞痛 与冠 脉手术 。美托洛尔联合硝苯地平控释 片有协伺 降压作用 ，治疗 重度高血压有 良 好效果 。
【 处方 l 7 】
吲达帕胺  2 ． 5 mg   每天 1 次  口 服
硝苯地平控释片  3 0 m g   每天 1 次  口服
适应证 ：重度高血压 ，尤其老年高血压或有脑血管病史者 。
分析 ：吲达帕胺和硝苯地平控释片组合对 降低脑血管病危险有 良 效 ，且较为安全 ，目前 已 成为常用联合用药的一线组合 。有研究发现该组合增加心衰发生率 ，因此合 并心衰的高血压患者选择该组合时需谨慎 。吲达 帕胺联合硝苯地平控释 片有协 同降压 作用 ，治疗重度高血压有 良好效果 ，可减少脑血管病再发危 险。
【 处方 l 8 】
吲达帕胺  2 ． 5 mg   每天 1 次  口服
依那普利   1 0 . 0 mg  每 天2 次  口服
美托洛尔  5 0 .0 mg   每 天2 次  口服
适应证：重度 高血压 ， 应用处方 l l 不达标者 。
分析：硝苯地平控释片、依那普利 、吲哒帕胺、特拉唑嗪联合有协 同降压作用 ，治疗顽固性高血压 有 良好的效果。
【 处方2 1 】
5 ％葡 萄糖注射液  2 5 0 m ｌ
分析 ：吲达帕胺、依那普利 、美托洛尔联合有协 同降压作用 ，治疗 重度高血压有 良好效果。
【 处方 l 9 】
硝苯地 乎控释片  3 0 ． 0 m g   每天 1 次  口 服
依那普利   1 0 ． 0 m g   每天 2 次  口服
吲达帕胺  2 ． 5 mg   每天 1 次  口服
适应证： 重度 高血压 ， 应用处方 1 4 或 1 6 不达标者 。
分析 ： 硝苯地平控释 片、依那普利、吲达 帕胺联合有协同降压作用 ，治疗重度高血压有 良好效果。
【 处方2 0 】
硝苯地 平控释片　3 0 ． 0 mg   每 天次 口服
依那普 利　1 0 ． 0 mg   每 天次 口服
吲达帕胺　2 ． 5 mg   每 天次 口服
特拉唑嗪　1 ． 0 mg   每 天次 口服
适应证 ： 顽 固性高血压 。
分析： 顽 固性高血压 是指用 3 种 以 上足量 降压药 ( 其 中必须包括 1 种利尿药) 血压仍未达 目 标血压。常见原因：( 1 ) 未发现的继发性高血压 ( 如慢性 肾病 、 肾血管疾病 、原发性醛固酮增 多症 、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等 ) ；( 2 ) 不能坚持治疗； ( 3 ) 继续使用升高血压的药物 ( 非甾体抗炎药、 口 服避孕药、拟交感神经药 、糖皮质激素、麻黄、 甘草等 ) ；( 4 ) 未改变生活方式如大量饮酒 、 吸烟、盐摄入过多 ，未控制体重 ；( 5 )利尿药量不足 ，进行性肾功能减退 ，高钠 摄入等造成容量 负荷过重 ；( 6 )存在高胰岛素血症及胰 岛素抵抗等。对顽 固性高血压 的治疗对策 ，最主要 的是查明原因 ，然后根据具体原 因对症用药。( 1 ) 非药物治疗： 减少钠盐摄入 ，每人每天食盐量不超过 6 g ，低脂饮食 ；多吃蔬菜、水果 ；限制饮酒 ，增加体育活动 ，减轻精神压力 ，保持心理平衡 ，减少应激 ，减轻体重 。( 2 )提高依从性 ： 对于有漏服药物倾 向的病人应选用长效制剂 ，坚持随访 ，定期监测血压。 ( 3 )重新考 虑药 物剂量及药物联合是否正确 ：是否 存在 剂量太小 ，或不恰当的联 合用药 。在这 种情 况下 ， 可 以加大药物剂量 ， 合理联合用药。 ( 4 )在所有努力失败后 ， 在进行严密监测血压下停用现有降压药 ， 重新开始应用本治疗方案 ，可收到 良好
硝普钠  5 0 m g 静脉滴注 5 0 -1 0 0 ug ／ ｍｉｎ
适应证 ：高血压 危症 ，高血压 并脑 出血者 。
分析 ：高血压 危症 是指短时间 内 ( 数小时或数天 )血压明显升高 ( 即> 1 8 0 ／ 1 2 0 m mH g ) ， 伴有重要的器官组织如心脏 、脑、肾脏严重功能 障碍。及时正确处理高血压危症十分重要 ，可在短 时间内使病情缓解 ，预防进行性或不可逆性 靶器官损害 ，降低死亡率 。高血压危症 时短 时间 内血压 急骤下降，有可能使 重要器官的血流灌注 明显减少 ，应采取逐步控制性降压 ， 即开始的6 小 时内将血压降低2 0 ％ ～2 5 ％， 2 4 小 时内血压 不低于 1 6 0 ／ 1 0 0 mmH g 。如果降压 后发现有重要器官 的缺血表现 ， 血压 降低 幅度应更小些。在 随后 的1 周 内， 再将血压逐步降低到正常水平 。高血压 合并脑 出血时 ，适 当的降压可 限制脑 出血的量 ，防止脑 出血进一步加重 ，但不适当的降压 也会降低脑血流灌注。收缩压 >2 1 0 m mH g ， 舒张压 >1 0 0 m mH g 时方可考虑应用降压药物 。—般将血压 降低2 0％ -2 5 ％ 为宜 ， 即以往血压正常者降至 1 6 0 ～l 7 0 ／ 9 5 ～1 0 0 mm Hg ，慢性高血压患者 降至l 8 0 ～1 8 5 ／1 0 5 ～ 1 1 0 mmHg 。硝普钠能 同时直接扩 张动脉和静 脉 ， 降低前 、 后负荷 ， 可
用于各 种高血压急症。硝普 钠静 脉滴注起效快 ，消除 陕， 停止静 滴后 ， 作用仅维持 3 ～5 分钟 。通常 以2 0 ～5 0 ug ／ m i n 开始 ， 每 5 ～l 0 分钟递增滴 注 5 ～1 0 ug ／ m i n ， 直至合适速度 。必须 密切观察血压 ，根据血压水 平仔细调节滴速 。药液有局部**性 ， 谨 防外渗。滴注溶液 应新鲜配制并注意避光 。
5 血脂 异 常
血脂异常是指由于脂肪代谢或运转异常使血液 中的总胆固醇 ( T C ) 、低密度脂 蛋白胆固醇 ( L D L — c )和甘油三 酯( T G ) 升高以及 高密度脂蛋 白 胆 固醇 ( H D L - C ) 降低 。血脂异常可表 现为高胆固醇血症 、高甘油三酯血症 、混合型血脂异常 ( T C 、 T G均升高 ) 及低高密度脂蛋 白血症 。临床上可分为两类： ( 1 ) 原发性 ， 属遗传性脂代谢紊乱疾病 ； ( 2 ) 继发性 ， 常见于糖尿病 、 甲 状腺功能减退症 、肾病综合征 、透析、胆道阻塞 、 长期过量饮酒 、口 服避孕药等。血脂异常与心血管病 ，尤其与冠心病 的发生和发展密切相关 ，血脂异常的改善可 防止或逆转动脉粥样硬化病变的进展 ，能明显降低冠心病的发病率及 死亡率 。血脂异常应坚持 长期综合治疗 ，强调 以饮食治疗 、改善生活方 式为基础 ，根据病情 、危 险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗 。对继发性血脂异常应积极治疗原发病 。应低脂及低胆固醇饮食 、戒烟 、限酒 、 停 用 口 服避孕药等不利于改善血脂异常的药 物。对超重的患者 ， 应 限制摄入总热量 ，同时增加体育 活动。用药指征 ： 若对象为临床上未发现冠心病 或其他部位动脉粥样硬化者 ，属一级预防。这些对象在一般治疗后 ，以下血脂水 平应考虑应用调脂药 治疗。 ( 1 ) 无 冠心 病危险 因子者 ：T C > 6 ． 2 4 mm o l ／ L ； L D L - C > 4 ． 1 6 m m o l ／ L 。 ( 2 ) 有冠心病 危险因子者 ： T C >5 ． 7 2 mm o l ／ L l L D L - C >3 ． 6 4 m m o l ／ L 。若对象为 已发生冠心病或其他部位动脉 粥样硬 化者属二 级预 防； 以下血脂 水平 应考虑应 用调脂 药治疗 ： T C>5 ． 2 0 mmo l ／ L ；L DL - C>3 ． 1 2 mmo l ／ L。服调脂药期间应定期随诊 ， 在开始药物治疗后4 ～ 6 P d J 内，应复查血脂水平 ，根据血脂改变丽调整用药 。若经治疗后血脂 已降至 目 标 ， 则继续用药 ， 以后每 3 ～6 个月复查 血脂 ； 如果血脂未能降至 目标 ，则应逐渐增大剂量 ，必要时考虑联合用药。与此 同时 ， 应监测安全指标 ， 至少应定期复查肝功能、肾功能、 磷酸肌酸肌酶 ( C P K) 。若有明显异 常， 应及时减量或停药 。安全指标异常时，不管停药与否都应追踪异常指标直至回到正常水平。另外，合并用药务必慎重 ，要考虑药物费用及毒副作用 。防止 目标水平 ：( 1 )无动脉 粥样硬化 ，也无冠心 病危险 因子： T C<5 . 7 2 mm o l ／ L ， T G <1 . 7 0 m mo l ／ L ， L D L - C <3 . 6 4 mm o l ／ L 。( 2 ) 无动脉粥样硬化 ， 但有冠心病危险因子 ：T C<5 ． 2 mmo l ~ ， T G<1 ． 7 0 m mo l ／ L， L D L - C<3 ． 1 2 m mo l ／ L 。( 3 ) 有动脉粥样硬化眷 T C < 4 ． 6 8 m mo l ／ L ， T G<1 ． 7 0 m m o l ／ L ，L D L -C<2 ． 6 0 mmo l ／ L。
【 处方1 】
辛伐他汀 2 0 m g 每天 1 次 晚餐时服
适应证 ： 高胆固醇血症及 以T C 增 高为 主的混合型血脂异常 。
分析 ： 辛 伐他汀为他汀类调脂药 ，羟 甲 基 戊二 酰辅酶 A( H MC — C 0 A)还原酶是胆 固醇生物合成 的限速酶 ，辛伐他汀通过抑制 H MC — C O A还原酶使 内源性 胆固醇合成减少 ， 可触发肝脏代偿性增加L D L 受体 的合成 ， 增加肝脏对 L D L 的摄
取 ， 使血浆 中T C  L D L 水平降低 ， 也能 降低 T ***平 ， 增加HD L - C水平。另外，辛伐他汀可以提高 动脉粥样硬化斑块的稳定性 ，使斑块缩小 ，改善血管内皮细胞功能 ，提高血管内皮的反应性 ，减轻动脉粥样硬化过程 的炎性反应 ，降低血栓形成倾 向。临床试验证明 ，长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时 ，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化 ，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。辛伐他 汀起始剂量每天 1 0 ～ 2 0 m g ， 需要时增至每天3 0 ～4 0 m g 。本品宜与饮食共进 ，以利吸收。因 H MG — C 0 A还原酶活性在 夜间较 白日为强，晚上服药 ，有利于更好发挥药理作用。最 常见不 良 反应是胃肠道反应 ， 只有 约0 ． 4 ％患者需停药 。可出现轻度和一过性 血清转氨酶升高，发生率约 1. 2 ％。一般不影响治疗 ，若 明显升高 ，应减量或停药 。也可见一过性 C P K升高， 不伴肌痛、 肌无力症状； 伴有肌痛  肌无力 、 血清 C P K显著升高 ( 大于正常值上限 1 0 倍 ) 时 ， 应考虑肌病存在 ，应立即停药观察。如不能及 时停药 ，有可能导致致命的横纹肌溶解症。为避免其发生 ， 用药早期应注意观察血清 C P K和肌 肉症状 。肌病的发生率为 0 ． 0 8 ％。本品与红霉素 、 烟酸、环孢霉素、左旋 甲状腺素、吉非贝齐及酮康唑等药合用，可增加肌病的 发生率。与抗凝药合用 时，可提高抗凝效果。辛伐他汀降低T C能力 为2 0 ％～ 3 0 ％， 降L D L - C 能力为3 0 ％～ 3 5  ％， 还轻度增 ***D L - C 及轻度降低T C 。
【 处方2 】
血脂康 0 ． 6 g 每天 2 次 口服
适 应证 ： 高胆 固醇血症及以T C 增高为 主的混合型血脂异常 。
分析 ：血脂康为特 制红 曲精制而成，中药制剂 ，内含洛伐他汀及酸性洛伐他汀 2 0 m g ／ g以 上 ， 调脂效果与辛伐他汀的常规剂量相 似，而不 良反应轻 而少见 ，至今未见有横纹肌溶解症。 由于它还含有一些不饱和脂肪酸、氨基酸和微量元素 ，从而具有较一般 他汀类药物更强的降T C 及升 H D L - C 的能力 。血 脂康 降T C能力为 2 3 %， 降L D L - C 能力为 2 8 ． 5 %， 升
HD L - C 能力为 1 9 ． 6 ％ 。
【 处方3 1
非诺贝特 0 ． 1 g 每天 3 次 口服
适应证 ： 高甘油三酯血症 及以T G 增高为主的混合型血脂异常 。
分 析 ：非诺 贝特为 贝特类调 脂药 ，可增 强脂蛋 白脂酶活性 ，使 富含 甘油三 酯的脂蛋 白分解代谢 加速 ，能显著降低血清甘油三 酯 ，对增 高高密度 脂蛋 白，并有一定 的降低血胆 固醇和低密度脂蛋 白的作用 ，还可使血尿酸含量减少 ，纤维蛋 白原含量 降低 ，增加抗凝 药效果 。不 良反应 常见有口干 ，食欲 减退 、大便 次数增多 、湿疹 ，有胆石增加趋 向。个别病 例可 见转 氨酶 、血尿素氮 或肌酐升 高 ，停药 后迅速回到正常 。偶见伴有血清 C P K增高的肌炎样肌痛 ，应及时停药 。长期服用 非诺 贝特 者 ，应定 期复查肝 、 肾功 能及 血清 C P K， 有 明显异 常时应及时减量 或停药 。肝肾功能不全 、胆石症 、孕妇  哺乳期妇 女忌用 。同时服用抗 凝药者 ，应将抗凝药剂量 减少 1 ／ 3 。非 诺 贝特 降 低 T G能 力 为 5 0 ％～6 0 ％， 降TC能 力 为l 9 ． 6 ％～ 2 4 ． 7 ％， 降L D L - C能力为 2 6
5血脂异常
【 处方4 】
考来烯胺 5 g 每 天 3 次 饭后 口 服
适应证 ：高胆 固醇血症 。
分析 ： 考来烯胺又名 消胆胺 ， 为胆酸结合树脂类调脂药 ，也可称胆酸螯合 剂。本品口服不被消化道 吸收，在肠道 内与胆酸不可逆的结合 ，从而减少胆酸重吸收，促使肝 中胆固醇向胆酸转 化 ，也 影响肠道 胆 固醇吸 收。具 有 降低血 T C和L D L — C ， 轻度升高血HD L 作用 ， 可 降低冠心病发病及抑制动脉粥样硬化斑块形成及进展。常见的不 良 反应是便秘 ，多进食蔬 菜水果 可缓解便秘 。胃肠道 不适一般 为轻度和暂时 l 生，包括腹痛 、灼热、胀气 、恶心 、呕吐。另外 ，考来烯胺可干
扰 叶酸 、***、华法林 、贝特类 、他汀类及脂溶性 维生素的吸收。生长期服考来烯胺者 ， 每 天应补充叶酸 5 m g ，孕妇
及授乳期妇女每天应补充叶酸1 0 m g 。在服考来烯胺前1 ～2 4 ,时服叶酸， 其他药宜在服考 来烯胺前 1 小时或后4 d , 时服 。长
期服考来烯胺者 ， 可适当补充维生素A 、 D 、 K 及钙。本品味差 ，可用调 味剂伴服 。近年由于他汀类显示有更强的降T C 作用及更少的副作用，不再将本药作为降 T C 的一线药物 。考来烯胺使T C 降低 1 0 ％～2 0 ％， L D L — C 下降1 5 ％～2 5 ％，
H D L - C 升高1 7 ． 5 ％。
【 处方5 】
烟酸  1 g 每 天3 次 口服
适应证： 低 高密度脂蛋 白血症 和 ( 或 ) 高甘油三酯血症 。
分析 ：烟酸属 B族维生素 ，当用量超过维生素作用 的剂量时 ，有明显的调节血脂作用 ，可减少甘油三酯合成 ，提高脂蛋 白酶活性 ， 可有效地降低血T C 、 T G ， 升高血H D L 。在开始服药的 1 ～2 周 内， 服药后可出现皮肤潮红、皮肤瘙痒及 胃部不适 ， 随着继续服用 ， 这 些不 良 反应可逐渐减轻 以至消失。开始服药的3 ～7 天 内用小剂量 ， 每次 0 ． 5 g ， 每 天3 次 ， 饭后服用 ，用餐时少喝菜汤 、服药时少饮水均可减轻皮肤 潮红等不 良反应。皮肤潮红是 由于前列腺素介入而引起的，可用小剂量阿司匹林对抗 。烟酸少见的不 良反应有高尿酸血症 、糖耐量减低、加重溃疡病 ；偶见肝功能受损 。孕妇及授乳期妇
女 、消化性 溃疡 、痛风 、糖尿病 、肝功 能不全者忌用。在服药过程中 ，应定期复查肝功能 、血糖及尿酸等 ，明显异常时
应及时减少剂量或停药。烟酸使T c 降低1 5 ％， T G 下降2 6 ％， H D L - C 升高2 0 ％～3 0 ％ 。
【 处方6 】
多烯康 0 ． 9 g 每 天3 次 口服
适应证 ：轻度血脂异常 。
分析：多烯康为浓缩鱼油酯 型制剂 ，主要成分 为高度不饱和的∞～ 3 脂肪酸。本品可抑 制肝 内脂质及脂蛋 白的合成 ， 促进胆固醇从粪便中排 出。另外 ，它还能扩 张冠状动脉 ，减少 血栓形成 ， 延 缓动脉粥样硬化的进程 ，降低冠心病的发病率 。大剂量 时可有消化道 不适等。有 出血倾 向者忌用 。降T C的总有效率为6 8 ． 8 ％， 降T G的总有效率为 8 6 ． 5 ％，对升 HD L — C 也有一 定作用 。
【 处方7 】
脂必妥  1 ． 0 5 g   每 天2 次 早晚饭 后口服
适应证 ：轻度血脂 异常 。
分析 ：脂必妥是用于调 整血脂 的中药制剂 ，主要成分 是红曲、 山楂、 白术等。本 品能 降低血T C 、 T G、 L D L — C ， 升高血H D L — C ， 能 明显改善患者 胸闷、 脘腹胀满等症状 ， 并能降低动脉硬化程度 ，具有一定的抗动脉硬化作用。价格低廉 ，服用方便 ，无明显毒副作用。脂必妥治疗轻度血脂异常有 较好疗效 。
【 处方8 】
弹性酶  3 0 0 U   每天 3 次 口服
适应证 ：轻度高胆固醇血症 。
分析 ：弹性酶 是由胰脏提取或 由微生物经发酵制得的一种易溶解弹性蛋白的酶 ，能阻止胆固醇的合成及促进胆固醇转化成胆酸 ,从而使血T C 水平下降 ,并有 防止动脉粥样硬化及抗 脂肪肝的作用。几乎无副作用。弹性酶有轻度 降低血 T C 的效果 。
【 处方9 】
藻酸双酯钠  5 0 m g 每天 3 次 口服
适应证 ：轻度血脂异常伴高黏血症者 。
分析： 藻酸双酯钠为酸性多糖类药物 ， 制 自海洋生物 ， 有类肝素样生理活性 ， 可降低血 T C 、 T G 、 L D L 及升高血 H D L ，能抑制动脉粥样硬化病变的发生和 发展 ，改善微循环 ，降低血液黏度 ，抑制血小板聚集 ，抑制动静脉内血栓 的形成。偶
有个别患者 出现恶心、头晕 、皮疹等 ，停药后症状消失 。有出血病 史及严 重肝 、肾功 能不全者 禁用。一藻酸双酯钠治疗轻度血脂异常伴高黏血症疗效显著 。
【 处方 1 0 】
辛伐他汀  2 0 m g   每天 1 次 晚餐 时口服
考来烯 胺  5 g   每 天3 次 饭后 口 服
适应证 ：严重的高胆 固醇血症 。
分析 ：辛伐他汀和考来烯胺合用 ，可产生协同作用 ，从不 同机制上降血 T C ， 可显著降低血T C 水 平。
【 处方 l 1 】
非诺 贝特 0 ． 1 g   每天 3 次 口服
烟酸  1 g   每天 3 次 口服
适应 证 ：严重的高三酰甘油血症 。
分析 ：非诺 贝特和烟酸合用 ，可产生协 同作用 ，从不同机制上降血 T G ， 可显著降低血 T ***平。   '
【 处方1 2 】
氟伐他汀  2 0mg 每天 1 次 晚餐时 口 服
烟酸  1 g   每天3 次 口服
适应证 ：严重 的低高密度脂 蛋白血症 。
分析： 氟伐他汀是第一个全部人工合成的他汀类调脂药 ，作用 强于辛伐他汀。不 良反应较其他同类药少而轻 。与其他药合用时 ，发生相互作用较少，安全性 较大 。与烟酸或苯 扎贝特联用 ，未 发现肌病和横 纹肌 溶解 现象 。氟伐他汀联合烟酸能显著升高血高密度脂 蛋白，显著降低血 T C 、 T G 水平 ， 可使 心脑 血管事件 的发生危险降低5 0 ％以
上 。
【 处方1 3 】
氟伐他汀  2 0 mg 每 天 1 次 晚餐时 口服
苯 扎贝特缓释片 0 ． 4 g   每天 1 次 口 服
适应证：混合型血脂异常 ( 血 T C 、 T G 均 显著升高 ) 。
分析： 氟伐他汀是第一个全部 人工合成的他汀类调脂药 ，作用强于辛伐他汀。不 良 反应较其他 同类药少而轻。与其他药合用时 ，发生相互作用较少 ，安全性较大。与烟酸或苯 扎贝特联用 ，未发现肌病和横纹肌溶解现象苯扎贝特缓释片为贝特类调脂药 ， 半衰期为 2 6 小 时 ， 降低血 T G有强效 ， 几乎对所有患者有 良 好耐受性 。氟伐他汀与苯扎贝特 合用 ，可产生协 同作用 ，从不 同机制上 降低血T C 、 L D L 、 T G 水 平和升高血H D L - C 水平 。在用药中应注意这种合用可能加重肝 功能异常 ，发生肌炎的危险性增加。为保证治疗的安全性 ，联合降脂治疗 时 ，可从各 自 药物 的较小剂量开始 ，避免用于肾功能不全 的患者 ，教 育患者认 识肌病 的症状并定期检 测血 C P K 、转氨酶和临 床症状 ， 如有肌痛  肌无力症状 ， 并血 C P K 大于正常上限 5 倍 者应停药 。氟伐他汀联 合苯 扎贝特缓释片治疗 混合型血脂异常疗效显著。
【 处方1 4】
非诺 贝特 0 ． 1 g   每 天3 次  口服
考来烯胺  5 g   每 天3 次  饭后 口服
适应证 ： 混合型 血脂异常 ( 血T C 、 T G 均 显著升高 ) 。
分析 ：非诺 贝特和考来烯胺合用 ，可产生协 同作用 ，从不 同机制上产生降血T C 、 L D L 、 T G 和升高血H D L — C 水平。在用药 中应注意这种合用可使 胃肠反应加重 ，预 防的方法是饭后服药或适量减少单药用量 。
[ 处方 1 5 】
考来烯胺  5 g   每天 3 次  饭后 口 服
烟酸  1 g   每天 3 次   口 服
适应证： 混合型血脂异常 ( 血 T C 、 T G 均显著升高 ) 。
分析 ：考来烯胺与烟酸合用 ，可产生协 同作用 ，从不同机制上产生降血T C 、 L D L 、 T G 和升高血H D L - C 水平。在用药
中应注意这种合用可使 胃肠反应加重 ，预防的方法是饭后服药或适量减少单药用量。
6 冠心病
冠心病 指冠状 动脉 粥样硬化 使血管 腔狭窄 或 阻塞 ，和( 或 ) 因冠状动脉功能性改变 ( 痉挛) 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ， 统称为冠心病 。多发生于 4 0 岁以上 ， 男性多于女性 ， 在 目前心脏病住 院患者 中占第 1 位 。根据冠状 动脉病变的部位 、范围和程度不 同，有不 同的临床特点。可分为五型 ：( 1 )无症状性 心肌 缺血 ： 无症状 ，但心 电图示有心肌缺血的客观证据 。 ( 2 )心绞痛 ： 有 发作性胸骨后疼痛 ，为一时性心肌供血不足所 引起 ，心肌 多无组织形态改变。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 ( 3 )心肌梗死 ： 症状严 重 ， 为冠状 动脉阻塞 ， 心肌急性缺血性坏死所引起。( 4 )缺血性心肌病 ： 表现为心脏增大 、心力衰竭和心律 失常 ，为长期心肌 缺血导致心肌纤维化而引起。 ( 5 )猝死 ：突发心脏骤停 而死 亡， 从发病 到死 亡在 6 小时 以内， 多为缺血心肌局部发生 电生理紊乱 ，引起严重的室性心律失常所致 。
6 ． 1稳定型心绞痛
稳定型心绞痛 是在 冠状动脉狭窄的基础上 ，由于心肌 负荷 的增加 引起心肌急剧的、 暂 时的缺血与缺氧的临床综合征 。其特点为 阵发性的前胸压榨性疼痛感觉 ， 主要位于胸骨后部 ，可放 射至心前 区和左上 肢尺侧 ，常 发生于劳力负荷增加 时 ，
持续数分钟 ，休息或用硝酸酯制剂后 消失  发作时立 即停止活动 ， 安静休息 ， 必要 时吸氧 。缓解期尽 量避免各种诱 因， 调节饮食 ，一次进食不应过饱 ，戒烟酒 ，减轻精神负担 ，保持适 当体力 活动 ， 但 以不致发生疼痛症 状为度。
【 处方1 】
硝酸甘油 0 ． 3   mg   舌下含化
适 应证 ：心绞痛急性发作期。
分析 ： 硝酸甘油是硝酸酯类药物 ，可直接松弛血管平滑肌 ， 特别是小血 管平 滑肌 ， 使周围血管舒张 ， 外周阻力 减小 ，
回心血量 减少 ， 心排血量 降低 ，心脏负荷减轻 ，心肌耗氧量减少 ， 因而心绞痛得到缓解。此外尚能促进侧支循环的形成 。心绞痛发作时舌下含化 0 ． 3 m g ， 1 ～3 分钟见效。疼痛不缓解可隔 5 分钟后重 复 1 次。不 良 反 应是其血管舒张作用所继发 ，如短 时的面颊部皮肤发红 、搏动性头痛 、**性低血压及晕厥 。应从小剂量开始。初 次使用者 ， 患者应避免站立**。眼内血 管扩 张则可升高眼 内压 ， 青光 眼患者禁用。严重低血压 、梗阻性心肌病患者禁用 。长期连续服用可产生耐药性 。硝酸甘油可终止心绞痛 发作 。
【 处方2 】
硝酸异 山梨酯  5 m g   舌 下含化
适应证 ：心绞痛急性发作期 。
分析 ：硝酸异 山梨酯 又名消心痛 ，作用及作用机 制与硝酸甘油相似而作用较弱。舌下含化 5 ～1 0 mg ， 2 ～ 5 分钟见效。
禁忌证 同硝酸 甘油 。硝 酸异山梨酯可终止心绞痛发作 。
【 处方3 】
速 效救心丸  1 5 粒  舌下含服
适应证 ： 心绞痛急 性发作期 ，对硝酸酯类药物有禁忌者 。
分析： 速效救心丸主要成分为 川芎 、 冰片 ， 具有镇静 、 止痛 ，改善微循环 ，降低外周血 管阻力 ，减轻心脏负荷 ，增加
冠脉血流量 ，改善心肌缺 血的作用 。具有服用剂量小 ，起效快 ， 疗效高的特点。主要用于治疗冠心病心绞痛。2 ～1 0 分钟
内见效。速效救心丸可终止心绞痛发作 。
【 处 方4 ]
美托洛尔 2 5 mg 每天 2 次 口服
辛伐他汀 2 0 mg 每天 1 次 晚餐 时口服
阿司匹林肠 溶片 7 5 mg   每天 1 次 口服
适应证 ： 心绞痛缓解期 ，尤其伴 陈旧性心肌梗死、窦性心动过速 、甲状腺功 能亢进 ( 甲亢 )者 。
分析 ： 美托洛尔是选择性 β  受体 阻断药 。在心绞痛 时，交感神经活性增强 ， 心肌局部和血 中儿茶酚胺含量增多 ， β受体 显著兴奋 ，使心肌 收缩性加强 ，心律加快 ，心肌耗氧量明显增加 ，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛尔等 β 受体 阻断药能明显降低心 肌耗氧量 ，降低后负荷 ；减慢心律 ，使心脏舒张期延长 ，从而使冠脉的灌流时间延长，有利于 血液从心外膜血管流向易缺血的心 内膜区。只要无禁忌证 ，美托 洛尔应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。使用剂量应个体化 ，从较小剂量开始 ，逐步增加剂量 ，以能缓解症状 ，心律不低于 5 5 次 ／ m i n 为宜 。长期应用后突然停药 ，可使原来病症 加剧 ， 甚至有诱发心肌梗死 的可能 ， 故停用本药 时应逐步减量 。不宜用于变异型心绞痛。低血压 、心动过缓 、房 室传导阻滞者禁用，支气管哮 喘者慎用 。阿司匹林为抗血小板药 ， 通过抑制环氧化酶 和血栓素 A 的合成达到抗血小板 聚集 的作用。大量循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑 血管事件 防止 中的基石地位 ，是抗血小板 聚集治疗的一线用 药。随机对照研究证实了稳定型心绞痛患者服用阿司匹林 可降低心肌梗死 、 脑卒 中或心血管死 亡的风 险。所有患者只要没有用药禁忌证 都应该服用 。 口服可引起上腹部不适、恶心、呕吐等 胃肠道 反应 ，偶见消化道 出血 。饭后服药可减少 副作用 。对阿司匹林 过敏 、消化道溃疡 、胃肠道出血 、血小板减少症 、血友病者禁用 。对阿司匹林不能耐受或过敏者，选用氯吡格雷 7 5 m g ／ d 作为替代药物治疗。辛伐他汀能有效降低总胆固醇 ( T C ) 和低密度脂蛋 白一胆固醇 ( L D L — C ) ， 可稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块， 恢复内皮功 能，抑制粥样硬化 处炎症 ，从而减少心血管事件。他汀类药 以其卓越 的降脂效果、显著的心血管保护作用而得到广泛应用。他汀类药能降低冠状动脉疾病死亡危险4 2 ％ ， 总死亡危险3 0 ％。 在使用他汀类药物6 个月后， 有的患者动脉硬化出现逆转 ， 斑块体积缩小。所有冠心病稳定型心绞痛患者应长期服他汀类药， T C 的目 标值 < 4 ． 1 4 m mo l ／ L ， L D L - C 的目 标值<2 ． 6 0 m m o l ／ L 。在应用他汀类药物时 ， 应定期监测肝功能相关指标及肌酸激酶 ，及时发现药物可能引起的肝损害和心肌病 。美托洛尔、 辛伐他汀、 阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期 ，可防止心绞痛 发作 ，预 防心肌梗死和心血管死亡事件 。
[ 处方5 ]
地尔硫革 3 0 mg   每天 3 次 餐前 1 ： 3 服
辛伐他汀 1 0 m g   每天 1 次 晚餐 时口服
阿司 匹林肠溶片  7 5 m g   每天 1 次 口服
适应证 ：心绞痛缓解期 ，尤其对美托洛尔有禁忌和伴有心房颤动或心房扑动者 。
分 析： 地尔硫革又名硫氮 革酮、 恬尔心， 为钙拮抗药。本 品能降低 窦房结 自律性 而减慢心律 ，减慢 房室结 传导速度 ;可扩 张冠状动脉及外周血管 ，使冠脉流量增加和血压 下降。如出现头痛 、头晕 、疲劳感 、心动过缓等症状时应减量或停 。左心功能不全 、窦性心动过缓、 I 度 以上房室阻滞或窦房 阻滞患者及 收缩压 <1 2 BP a ( 9 0 mmH g ) 者禁用 。本品与β 受体阻断药合用时需密切注意心律和心功能变化。地尔硫革 、辛伐他汀 、 阿 司匹林联合治疗心绞痛缓解期 ，可防止心 绞痛发作 ，预防心肌梗死和心血管死 亡事件 。
【 处方6 ]
维拉帕米 4 0 ｍg   每天3 次  口服
辛伐他汀  2 0 mg   每 天 1 次  晚餐时 口 服
氯吡格 雷  7 5 mg   每 天 1 次  口服
适应证 ：心绞痛缓解期伴支气管哮喘 。
分析 ： 维拉帕米为钙拮抗药 ，能减慢窦性频率 ，减慢传导 ，舒张冠状 动脉和外周血管 ，舒张支气管。维拉帕米适用于心绞痛伴有 支气管哮喘者 ，此 时具有双重治疗价值 。严重心衰及中、重度房 室传导 阻滞者禁用。本品不宜 与 β受体阻断药合用 ，以免加重心脏传导阻滞和心肌抑制。氯吡格雷是血小板 聚集抑制药 ，用于心绞痛 、新近心肌梗死。 口 服偶见腹痛 、 食欲减退、 便秘等胃肠道反应及 皮疹 。对本品过敏、近期有活动性消化道溃疡、颅 内出血 者禁用 。维拉帕米 、辛伐他汀 、氯吡格雷联合治疗心绞痛缓解期伴支气管哮喘 ，可防止心绞痛发作 ，能降低严重心脏 事件 的发生率 ，防止 哮喘复 发。
[ 处方7 ]
氨氯地平  5 m g   每天 1 次 口服
辛伐他汀  2 0 mg   每天 1 次  晚餐时口服
阿司匹林肠溶片  7 5 m g   每天 1 次 口服
适应证 ：心绞痛缓解期伴高血压 。
分析： 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拈抗药作为初始治 疗 药物。氨氯地平能减少心绞痛的发作 ， 能降低心血管
死亡、 非致死心 肌梗死、 心力衰竭等严重心脏事件的发生率。
【 处方8 ]
单硝酸异 山梨酯  2 0 m g   每天 2 次 口服
辛伐他汀  2 0 m g   每天 1 次  晚餐 时口服
阿司匹林肠溶片  7 5 mg   每天 1 次 口服
适应证 ： 心绞痛缓解期应用地尔硫革 、维拉帕米有 禁忌或者严重副作用者。
分析： 单硝酸异山梨酯是长效硝酸酯类药物 ， 药理作用 、不 良 反 应及禁忌证与硝酸异 山梨酯相同。 口服经肝脏时无首关效应 ， 所 以口服时利用度较高。连续应用硝酸酯类药物时 ，其作用强度减弱 ，即产生耐药性 。解绝对策如下：( 1 )间歇
给药 ： 使用一段时间硝酸酯类药物后逐渐减量停用一段时间，然后再用 。( 2 ) 间隔给药： 建议 8 ～l 2 小时的无药间隔期。心绞痛 发作与运动有 关者 ， 日间给药 ，夜间停药。 ( 3 )避免大剂量无间歇给药： 剂量越大 、 使用时间越 长越易产生耐药性 ，耐药性的恢复也较慢 、较长。 ( 4 )联合用药 ：硝酸酯类耐药时 肾素 一血管紧张素系统 ( R A S )激活 ， 如联合应用血管 紧张素转化酶抑制药 ( A C E I ) 有助于消除耐药性 。长效硝酸酯类药用于降低心绞痛发作的频率和程度 ， 并可增加运动耐量。长效硝酸酯类药不宜用于心绞痛急性发作的治疗 ，而宜用于慢性心绞痛 的长期治疗 。对由肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄引起的心绞痛 ，不宜用硝酸酯类药 ，因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷和减少左室容量 ，能进一步增加左 室
流出道梗阻程度 ，而严重主动脉瓣 狭窄患者 应用硝酸酯类药也因前负荷的降低进一步减少心搏 出 量 ， 有造成晕厥 的危险。单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期 ， 可防止心绞痛发作， 能降低严重心脏事件的发生率。
【 处方9 】
曲美他嗪  2 0 ｍ g   每天 3 次 餐前 口眼
辛伐他汀  2 0 m g   每天 1 次  晚餐 时口服
阿司匹林肠溶片  7 5 ｍ g   每天 1 次 口 服
适应证 ：心绞痛缓解 期不 能耐受硝酸酯类药者。
分析 ：曲美他嗪通过调节心肌能源底物 ，抑制脂肪酸氧化 ，优化心肌能量 代谢 ，能改善心肌缺血及左心功 能，显著降低心 绞痛 发作的频率。少见头晕 、食欲不振等 。
【 处方 l 0】
依那普利  1 0 ｍ g   每天 1 次 口服
适应证 ： 心绞痛缓解期合并糖尿病 、 心力衰竭 、 高血压 。
分析： 依那普利可改善血管内皮功能 ， 抑制交感 活性 ， 有助于动 脉粥样硬化斑 块的稳定 ，防止斑块破裂和冠状动 脉血栓性闭塞 的发生。依那普利能使稳定型心绞痛患者 的主要终点事件 ( 心血管死亡、心肌梗死和卒中)危险性降低。依那普利能加强硝酸酯类药物的抗心绞痛及抗心肌缺血作用 ，延缓或防止硝酸酯类药物耐药性产生，降低心绞痛的病死率及急性心 肌梗死 ( A MI )的发生率。心绞痛缓解期合并糖尿病 、心力衰竭、高血压的稳定型心绞痛患者 ， 应在常规治疗基础上使用依那普 利。
【 处方 l l 】
通心络胶囊  4 粒  每天3 次  口 服
适应证 ： 心 绞痛缓解期 。
分析：通心络由人参 、水蛭 、全蝎、土鳖虫 、 蜈蚣 、蝉蜕、赤芍、冰片、檀香 、降香、乳香 、酸枣仁组成。诸药配合益心气扶正 以固本虚，活血通 络、搜风解痉以祛邪 ，气旺血行 ，使心 脉畅通故能缓解 冠心病心绞痛症状。经大量实验研究证实，通心络能降脂、抗凝 ，改善血 液流变学 ，抑制血小板聚集及血栓形成 ；明显改善血管 内皮功能 ，有效缓解冠脉痉挛 ， 对微血管有保护作用； 可稳定动脉粥样硬化斑块 ， 延缓动脉粥样硬化进程。个别有轻微胃肠道反应 ，饭后服用或配合硫糖铝 可消除反应。通心络胶囊可预防心 绞痛 发作 ，减少心血管事件发生。
【 处方 l 2 】
麝香保 心丸  2 粒  每天3 次  口服
适应 证：心绞痛缓解期 。
分析： 麝香保心丸由麝香、 苏合香 、 人工牛黄、肉桂、 蟾酥 、冰片、人参提取物等组成 。麝香保心丸治疗冠心病心绞痛有以下特点 ：( 1 )起效迅速 ，作用持久 ，迅速缓解胸闷症状 。 ( 2 )减少心绞痛的发作频率 ；( 3 )保护并改善血管 内皮
功能 ，抑制动脉内膜的增生；( 4 )促进缺 m心肌的血管新生 ，缓解心肌缺血；( 5 ) 坚持服用麝香保心丸 1 年以上， 能降低复
发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严 重心脏事件的发生率， 减少再住院治疗； ( 6 ) 安全性高， 无明显不良反应。
【 处 方 l 3 】
氨氯地平  5 m g   每 天 1 次 口 服
美托洛尔  2 5 ｍg   每 天2 次 口 服
辛伐他汀  2 0 ｍg   每天 1 次  晚餐时口服
阿司匹林肠溶片  7 5 ｍ g   每天 1 次 口服
适应证 ：心绞痛缓解期应用美托洛尔疗效不满意者 。
分 析：单一用药治疗心绞痛效果不满意 时，需要联合用药 ， 但 同类药物不宜合用。氨氯地平和美托洛尔对降低心肌耗
氧量起协同作用 ， 美托洛尔可消除氨氯地平引起的反射性心动过速， 氨氯地平可抵消美托洛尔收缩血管作用。但 由 于两类药物都可降压 ， 如血压下降过多， 冠脉流量减少， 对心绞痛不利。因剂量 的个体差异大 ：应从小量开始逐渐增加剂量。
【 处方 l 4 】
单硝酸异山梨酯  2 0 ｍg 每天2 次   口服
美托洛尔  2 5 ｍg 每天2 次  口服
辛伐他汀  2 0 ｍg 每天1 次  晚餐时 口服
阿司匹林肠溶片   7 5 ｍ g 每天 1 次  口服
适应证 ： 心 绞痛缓解期单用美托洛尔疗效不满意者 。
分 析 ：单硝酸异 山梨酯和 美托 洛尔能协同降低耗氧量 ，同时美托洛尔能对抗单硝酸异 山梨酯所引起的反射性心律加快和心肌收缩 力增强 ，单硝酸异 山梨酯可缩小美托 洛尔所致的心室容积增大和心室射血 时间延长 ， 两药合用时用量减少 ，副作用也减少。
【处 方 l 5 】
地尔硫革   3 0 ｍ g   每天 3 次 口服
单硝酸异山梨酯  2 0 m g   每天 2 次  口服
辛伐他汀  2 0 ｍg   每 天1 次  晚餐时 口 服
阿司匹林肠溶 片   7 5 ｍ g   每天 1 次 口 服
适应证 ：心绞痛缓解 期单用氨氯地平疗效不满意者。
分析 ：氨氯地平与单硝 酸异 山 梨酯合用 ，可提高抗心绞痛的 疗效，同 时地尔硫革 能对 抗单 硝酸异山 梨酯所引起的 反
射性心律加快和心肌收缩力增强。
【处 方 l 6 】
单硝酸异山梨酯  2 0 ｍ g   每天 2 次口 服
曲美他嗪  2 0 ｍg   每天3 次 口服
辛伐他汀  2 0 m g   每天1 次  晚餐时 口 服
阿司 匹林肠溶 片  7 5 m g   每天 1 次 口 服
适应证 心绞痛缓解期单用单硝酸异山梨酯疗效不满意者。
分析：曲美他嗪为安全、 有效 、 耐受良好的抗心绞痛药 ，与单硝 酸异 山梨酯联用有良好的协 同作用 ， 可明显提高疗效。