肠瘘的治疗

秋*

我的病人10年前因左半结肠癌行左半结肠癌根治术，2年前再次出现回盲部肿瘤遂行右半结肠癌根治术，结果在术后出现肠瘘，一直采用保守治疗，但效果均不好，于1年前再次手术行肠瘘修补，但术后仍出现肠瘘，一直采用保守治疗，瘘口始终未闭合，腹壁反复流液。20天前行部分肠管切除+肠造瘘术，术后2天不足就再次出现肠瘘，且流液量较多，考虑瘘口较大，采用负压吸引、肠外营养支持治疗，目前仍未有治愈倾向，且近日肝功能损害较严重，请问各位可有好的方法？另外，请问生长激素与生长抑素是否需要联用？若联用会出现药物抑制吗？

白****4

请问第一次瘘口在什么位置？切除的是哪一段肠子？切除的肠子有没有病理？患者多大年纪？我个人觉的生长激素应该使用，可以使用双套引流管冲洗引流。

z****y

我暂时把网上的肠瘘找来学习，最近我也有一例结肠脾区癌左半结肠切除横结肠造瘘术后，我给予闭瘘后，出现肠瘘！很是令人不爽，有机会我上传全部资料！期待大家多发言！

肠瘘的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。
根据临床表现及病史和有关检查，肠瘘的诊断多无困难，但是，为了实施正确的治疗，对肠瘘的诊断需明确以下重要问题： 　　
1.肠瘘的位置与数目即明确是高位肠瘘还是低位肠瘘，是单个瘘还是多发瘘。 　　
2.瘘管的走行情况如瘘管的形状、长度、有无脓腔存在、是否与其他脏器相通。 　　
3.肠道的通畅情况是端瘘还是侧瘘，瘘的远端有无梗阻。 　　
4.肠瘘的原因，是良性瘘还是恶性瘘。
5.有无腹腔脓肿和其他并发症，瘘管的引流情况等。  肠瘘的位置
6.患者的营养状态和重要器官功能情况，是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱。
为了明确上述情况，对肠瘘的诊断一般需要进行比较全面的检查，包括实验室检查、影像学检查，特别是胃肠和瘘管或窦道造影检查。
瘘管造影：通过口服染料或者通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘管内，行瘘管造影。口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确；根据排出时间，可粗略估计瘘的部位；根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。
消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺。将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。
治疗原则
　　肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。但是，由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠襻组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代初期，随着TPN的临床应用，肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决，加上各种抗生素的应用，对肠瘘感染的有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主，而确定性手术治疗是最后的选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘的愈合。20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。
肠瘘的基本治疗原则是：根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外瘘病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。
引流是控制肠瘘腹腔感染的主要方法，也是管状瘘治疗的基本方法之一。在肠瘘形成初期，腹腔已经安置引流管且通畅，可应用此引流管继续引流；如果无腹腔引流管或引流不畅，存在广泛、多处的腹腔感染，残留脓肿或多腔脓肿等，可考虑剖腹探查，术中吸净肠液，大量盐水冲洗后放置有效的引流。临床上更主张采取B超或者CT引导下腹腔多发性脓肿穿刺引流，避免剖腹探查。对于肠瘘的腹腔引流，传统的烟卷、乳胶管引流难以达到要求。多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流。单腔负压管容易发生引流管堵塞、引流不畅，适于短期的抽吸引流。双套管负压深坑引流的优点是能预防组织堵塞引流管，但由于肠瘘病人的腹腔引流液中含有多量的纤维素和组织碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在双套管旁附加注水管，以便于持续滴入灌洗液，这样可比较长时间地保持引流作用，而且可以对瘘管进行持续冲洗，效果较好，是治疗肠瘘最有效的引流方法。有人提出腹腔造口术(laparostomy)来处理严重的腹腔感染和多发性脓肿，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，以减少再次剖腹的次数。腹腔造口术在肠外瘘的应用指征是：腹腔感染严重且范围广泛；腹腔内有多发或多腔脓肿；腹壁感染严重不能缝合关闭。有人用聚丙烯网进行腹腔开放引流，将聚丙烯网覆盖在大网膜或器官表面，边缘与腹壁切口缘的筋膜缝合，腹腔内液体可透过网孔而得到引流，引流物和肠造口可从聚丙烯网上戳孔引出。这种方法可用于严重腹腔感染剖腹术后腹壁闭合困难者，以防止腹腔造口术暴露的肠管损伤和内脏脱出，同时使腹腔得到良好的引流。
瘘口瘘管的处理瘘口(瘘管)是肠瘘发生发展的关键因素，关闭瘘口是肠瘘治愈的目标，因此，瘘口的处理是肠瘘治疗中的重点。在这方面，临床上积累了丰富的经验。特别是影像介入技术的应用，使肠瘘瘘口(瘘管)的处理更加有效。基本方法是采取吸引和封堵。
(1)吸引
　　肠瘘吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织，减少对瘘管和瘘口的进一步侵蚀，使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。常用方法是从瘘口向近端肠腔插入一根直径0.5cm的硅胶双套管，如置管困难，可采取影像介入技术，将双套管尖端尽量摆放在肠瘘内口附近，24h低引力持续吸引。用凡士林纱布把瘘口与腹壁隔开。也可应用三腔管引流，间断吸引冲洗。准确收集记录漏的全部消化液，作为补液时参考。
(2)封堵
　　封堵适于管状瘘或者高流量瘘需要尽快控制肠液漏出以改善营养状况者。封堵前应进行瘘管造影，明确 瘘管瘘口位置和解剖关系，最好在影像引导下完成。传统的方法是用纱布、油纱条填塞；还有盲管堵塞法、水压法堵塞等；也有用避孕套外堵，经瘘口将避孕套放入肠腔，向套内注入适量的空气或水，使避孕套在肠腔内外形成哑铃状。瘘口较大或唇状瘘，可用硅胶片内堵，硅胶片由大到小。应用更多的是医用黏胶黏合，包括各种生物胶等。进行肠瘘封堵时，必须首先明确瘘口远段肠管无明显肠腔狭窄和梗阻，避免对多发瘘进行封堵，以免引起部分瘘管引流不畅。封堵肠瘘时应尽量首先堵住内口，对外口进行引流冲洗，局部应用抗生素和促进瘘管愈合的药物，使肠瘘自行愈合。瘘口周围皮肤，可以涂抹氧化锌、氢氧化铝或其他抗生素软膏，予以保护。也可用白炽灯或红外线灯烤瘘口及其周围，保持皮肤干燥。

秋*

说的是很好，资料方面也在收集，但是在治疗方面的时间是比较长的，通常越没钱的病人肠瘘的几率适当肯定会增高，而在治疗方面很受限制，总之长时间的治疗花费是比较可观的。不知道有什么好方法能简短治疗时间起效呢？是否有生长激素与生长抑素同时使用呢？

x***w

该患者有恶性肿瘤体质，有多次大型腹部手术史，第四次术后依然肠瘘，流量大说明瘘口较大且引流通畅，应为低位肠瘘，已采用负压吸引、肠外营养支持治疗已20余天，目前仍未有治愈倾向，且近日肝功能损害较严重说明肠外营养副作用大，个人认为应尽快辅以肠内营养，同时予以免疫调理；引流应以双套持续引流如炎症局限就予以冲洗引流以保持引流通畅是关键。
   至于是否有生长激素与生长抑素同时使用？个人认为是早期用（3周内）生长抑素后用生长激素，还望共同交流。

l****6

建议用胆道镜从瘘口进，取肠管瘘**检送病理，肠内营养

会***子

转院吧 到[根据相关法规进行屏蔽]南京总医院

流**谷

呵呵，可以参读 《肠外瘘》一书
充分的营养支持，控制感染，充分引流是几个必不可少的条件
口服造影剂可以确定瘘口位置周围腔隙大小
封堵口子是最后的事，水到渠成