本帖最后由 kdwk2006 于 2011-1-25 20:25 编辑
脑血管造影和神经介入治疗手术协议书
患者姓名 性别 年龄 身份证号码 病室 床号 住院日期 住院号 病情摘要:
过敏史:
术前诊断:
拟定手术方式:
拟定手术日期
拟定手术医师
拟行麻醉方式:
临时更改手术日期为:
根据你的病情,你需要进行上述手术治疗(以下称手术).该手术是一种有效治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此医师不能向你保证手术的效果. 因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发证,甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于; 1.**或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难、心律失常等,少数情况下甚至危及生命安全。 2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。部分不能配合手术的患者将采用全麻。全身麻醉时有可能出现麻醉意外,危及生命. 3.穿刺会导致血管局部损伤,可能发生局部血肿、假性动脉瘤、感染等。 4.血管受到机械性**后发生血管痉挛,严重时产生头痛、恶心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等,甚至危及生命。 5.术中和/或术后可能发生血栓形成,导致偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等,极少数情况下甚至危及生命。 6.极少数情况下可能在造影术时发生脑内出血。 7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在患者体内。 8.造影术检查可能无明显异常发现。若有异常发现,且适于立即行血管内治疗,医师将在造影术后继续进行血管内治疗。 9.动脉瘤在造影和治疗中可能发生破裂出血、脑疝,继而发生高烧或脑积水等,甚至危及生命或死亡可能。 10.动脉瘤栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失败,改行手术治疗可能。 11.动脉瘤栓塞术可能因弹簧圈突出动脉瘤腔而导致载瘤动脉狭窄。 12.动脉瘤栓塞术后动脉瘤可能复发而需要继续治疗。 13.颅神经损害症状恢复可能不理想,原有症状体征可能改善不理想,需要采用其它方法继续治疗。 14.术中术后难以意料的其他情况,将酌情处理。
本手术提请患者及家属注意的其他事项: 我已详细阅读以上 内容,对医师和护士的告知表示完全理解,经慎重考虑.我决定 做此手术, 做术中快速冰冻切片. 我明白本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇到紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施.并保证承担全部的费用. 我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署<<拒决医疗同意书>>,取消本手术同意书的决定.
患者/法定监护人/委托代理人签名: 日期: 年 月 日 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 分 见证人: 本人见证了患者签署本<<手术知情同意书>> 日期: 年 月 日 分
附: 签名人的有效证件复印件及联系方式:
年 月 日
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