请教一个主诉的书写问题？

辽****生 · 发表于 2008-7-3 11:30

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病人为18天前摔伤，在当地医院诊断为“左锁骨骨折，左肋骨多发骨折，全身多处软组织挫伤”，并住院治疗，因左肩部有软组织挫伤，擦皮伤，暂未做锁骨骨折手术。18天后患者为锁骨骨折手术来我院住院治疗，现左锁骨处无明显压痛，无肿胀，左肩关节活动受限，活动时略疼痛，

请教各位朋友：主诉可以写为：“发现左锁骨骨折，左肋骨多发骨折18天” 吗？如果不行，应该怎么样写？

[ 本帖最后由 cgc850102 于 2008-7-4 11:46 编辑 ]

m****1 · 发表于 2008-7-3 14:19

外伤后左肩部疼痛、活动受限18天。
楼主说的很清楚，病人前来治疗锁骨骨折，18天了，胸部症状不明显了，可以在现病史中提一下。

[ 本帖最后由 micro911 于 2008-7-4 16:42 编辑 ]

y***p · 发表于 2008-7-3 16:30

肯定不能这么写！一般损伤重的写在主诉中，如果左肋骨多发骨折伴有血气胸，就要把胸部损伤写在前。
如无血气胸，主诉：左肩、胸等处摔伤疼痛18天。
主诉的格式：部位+原因+症状+时间。
主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

[ 本帖最后由 yinlp 于 2008-7-3 16:40 编辑 ]

t****j · 发表于 2008-7-3 17:14

摔伤后左侧肩、胸部疼痛，活动受限18天。

怀**猪 · 发表于 2008-7-3 21:14

原帖由 yinlp 于 2008-7-3 16:30 发表

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主诉的格式：部位+原因+症状+时间。
主诉:简炼,提纲式地记 ...

这个我顶你一下,我一直都是这样写主诉的，一般不写什么什么骨折, \

g****n · 发表于 2008-7-3 22:24

原帖由 yinlp 于 2008-7-3 16:30 发表

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主诉的格式：部位+原因+症状+时间。
主诉:简炼,提纲式地记 ...

不错很经典！！！！！

封**骨 · 发表于 2008-7-4 13:09

可以不写原因，就写部位+症状+时间
应该说主诉写了原因也不错，以前我也是这样写的，但从我们医院开始搞质量管理年活动后我仔细看了诊断学，书上是这样写的。
摔伤后18天多发肋骨骨折也还有症状，故主诉应该是
左肩部、胸部疼痛，左肩部活动受限18天。
拙见！

z****6 · 发表于 2008-7-4 13:22

左肩部、胸部疼痛，左肩部活动受限18天.总觉得读起来不怎么舒服的感觉.这样写应该没错.

随**流 · 发表于 2008-10-26 00:08

原帖由 micro911 于 2008-7-3 14:19 发表

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外伤后左肩部疼痛、活动受限18天。
楼主说的很清楚，病人前来治疗锁骨骨折，18天了，胸部症状不明显了，可以在现病史中提一下。

小*桃 · 发表于 2008-10-26 14:59

不行，主诉一般不用医学术语骨折
个人建议主诉：摔伤致全身多处疼痛，伴左肩部活动受限18天。

持*手 · 发表于 2008-10-26 22:01

主诉不需要写受伤原因的

l****1 · 发表于 2008-10-27 19:58

当然不能这么写了，主诉是病人说的话，主诉一般包括症状，部位，时间，你说的骨折是诊断，不是主诉。我写病历时不会在主诉上写骨折这两个字的。

s***l · 发表于 2008-10-28 15:52

那骨折术后再次入院取内固定，主诉怎么写啊？

l***n · 发表于 2010-8-20 17:48

那骨折术后再次入院取内固定，主诉怎么写啊？
——这是抬杠了。已经确诊过的病例，再次因同一疾病治疗，是可以书写诊断的。

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