UID534715
阅读权限6
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2007-11-23
|
115号题
病历分析 病历摘要 (红宝书技能版)
患者,女性,50岁,阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后,出现右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ,伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑
便。发病以来,大小便正常,既往体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。
查体:T38、8,P110次|分,R24次\分,BP110|60,急性病面容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺未见异常,腹部稍胀,未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊
鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
辅助检查;HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大,壁增厚,腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。
诊断 急性胆囊炎、胆囊结石
诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史
2右上腹部压痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射
3 右上腹部压痛、,轻度反跳痛墨菲征阳性。
4 B超显示胆囊增大,壁增厚,腔呢可见多个强回声光团伴生影.
鉴别诊断
1胆管结石。胆管炎。
2急性胰腺炎
3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡
进一步检查
1重复肝胆胰部位B超,主要了解胆总管情况,
2必要时腹部CT,对肝胆胰可观察的更清楚些
3血淀粉酶检查,可协助除外胰腺炎。
治疗原则
1非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施,缓解后行择期手术治疗。
2手术治疗 如非手术治疗不能缓解时,则急诊开腹探查,行胆囊切除术。
体格检查
乳腺触诊(5分)
考官指示考生做**触诊演示(在人体模具上操作)(5分)
A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
B、触诊手**确(1分)
被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;
检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在**上,用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确(1分):
先由健侧**开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧**,后检查右侧**(若左、右次序颠倒,则不能得分!)
D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
(3)提问:触诊**时应注意那些物理征象?(1分)
答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。
提问补充:视诊**时主要内容有那些?(1分)
答:1、观察两侧**是否对称(0.5分),**有无溢液(0.5分);2、**表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。3
、**:位置、大小、对称,内陷等。(1分)4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝 |
|