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注册时间2009-7-4
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病史采集：脑梗死
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：激动、劳累、外伤
（2）昏迷起病方式及病程演变情况，昏迷程度
（3）是否伴有呕吐、大小便失禁、舌咬伤，有无抽搐，四肢肌张力变化
（4）全身症状：二便、神志、体重等
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊过，做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
（1）是否有药敏史
（2）相关疾病：既往有无类似发作，高血压病，动脉硬化，肝肾疾病等
病例分析：脑梗死
1、诊断依据：见题
2、鉴别诊断：TLA、脑出血、蛛网膜下腔出血
3、进一步检查：
（1）TCD
（2）头颅MRI、MRA
（3）必要时DSA
4、治疗原则：
（1）一般治疗：维持生命体征，控制血压和血糖
（2）急性期治疗：溶栓，超过6小时不考虑
（3）抗凝或抗血小板：阿司匹林、
（4）如发现颅内外血管狭窄，可考虑相应的治疗（支架、动脉内膜剥脱术）
肺底移动度:
（1）人文关怀，告知被检查者检查目的，取得配合
（2）被检查者取坐位，检查者站在其身后。
（3）患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
（4）当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
（5）能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度为6~8cm（1分）。
插胃管 :
（1）术者戴口罩、帽子，要求口罩遮住鼻子，帽子包住头发。
（2）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。
（3）放置胃管时模拟人**正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
(4)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)
在确定胃管巳插入胃内后，取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
确认胃管在胃内的方法：抽取胃液；快速经胃管内注入气体10ml，听气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡逸出。 |
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发表于 2010-7-5 12:03
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