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dxy太jb没人气了,发了几天的好帖居然都没人看,废话少说,看贴--
诊病不等于猜病----牛人年年有,今年大不同
无聊发此帖子,在dxy和iiyi潜水很久,发现一个很普遍的问题.网络上热情的xdjm的确比现实中要多,但发现大多数人的帖子或者回复可能会給年轻的医务工作者带来一些思维上的误区,所以就此更正一下.医疗是科学严谨的学科,就像法律一样要讲证据和线索,怎样锻炼临床思维和抓线索以及鉴别诊断和综合分析的能力比经验这些要重要得多.
经验是临床一种很宝贵的东西,但是要时间的积累的,那么年轻的医生哪有那么多经验呢,很多人都会觉得经验是最重要的,但是我发现多数医生都缺乏临床思维的能力.经验这个东西有传承性而没有科学性,比如你跟张医生学,我跟王医生学,那么我们的治疗手段和方法可能就会有差别,那么我们身上都会带有他们的影子,这种差异性也是临床医疗多样发展的必然.但如果张医生或者王医生有些认识和治疗是错误或者说不全面的,那么我们所继承的东西可能也不全面.如果大家有个合理的临床线索和思路,那样就会开阔和正确很多.废话少说,举例说明
以前我在天涯上做医疗的版主,发现群众的声音盖过医生的声音,医生的话也没有权威性,猜病和热心的朋友很多,遂离开,不想在其中转了.来到dxy发现专业版的说的都是实验室里面的东西,临床实用性不大.社区版有些好心人常发一些经验性的总结,很好,但我总觉得有些东西不靠谱.发现依据症状就轻率定结论的朋友很多,或者叫猜病.
比方某人发帖,头痛几日几年,多处求医不效,头痛偏一侧,呈压榨性阵发性痛,有固定诱因之类.这是种很随便的比喻,原话我不记得了.然后就会有很多人跟帖,有说神经性头痛的,以前自己就有个病人症状类似,看了很多地方都没用,給用了什么药就好了.有说血管头痛的,然后说出自己的理由可能是上级医生说怎样怎样.也有说肌紧张性头痛的,建议查什么什么.如果我们翻开内科书,那上面病因更多,不胜枚举.
撇开头痛不讲,我就讲个浅显的例子,依据皮疹形态诊断皮肤病.这是不靠谱的诊断方法,因为像有很多皮肤病皮疹都可以是多形性的,就是普通的荨麻疹也可以有多形性.依据皮疹去判断皮肤病就像根据头痛症状去判断头痛病名一样不靠谱.
如果是神经性头痛,那么就肯定和神经相关,这是其一.比如精神焦虑时,精神紧张时,或者月经来的时候,等等.而且要排除器质性头痛,血管性头痛偏头痛这些常见头痛之外,且此类头痛只与神经因素相关,这种情况下,我们才有诊断为神经性头痛的可能性.神经性头痛可以没有明显的实验室检查支持,也可以有相应的数据,比如脑电波,ct之类.但我们抓重点的话应该抓住它与神经性异常密切相关这点.当然我们还需考虑代谢性头痛,或者脑血管供血性,与月经有关的头痛,更甚者更常见的就是受凉后的头痛.我们单凭头痛的症状,位置,发作规律,实验室数据去诊断是不规范和科学的.某些内分泌代谢性疾病像甲亢,女性月经病,糖尿病都可以引发继发性头痛,头痛的性质和范围,程度都可能和某种教科书上描述的其他头痛很相似,甚至极其相似.
我们诊断一个病,自己的知识面要稍微广一点,然后有抓线索的能力和鉴别能力,很多人都钟情給出一个病的病名,以证明自己的诊断能力.我临床多年的结论是,把一个疾病诊断明确是非常困难的.真正厉害的医生是能正确诊断常见病,及时发现非常见病并且治疗上不犯错误的.
比如我们社区医疗最常见的上呼吸道感染.上感的症状很多,程度也不同.比如头痛鼻塞咽痛发热全身酸痛这些常见的症状.症状重的不表示病重,症状轻的也不就表示没病.很多年轻人感冒症状都很重,而老年人却很轻.
这是两方面原因,一是个体差异,比如你拿刀划两个人的手臂,可能你下的力度相同而一个感觉痛一个感觉还好.每个病人对症状的耐受性不同那么主诉也就不同,可能你痛得要死,你觉得一点点痛.对痛阈的敏感度也不同.因此不能单纯依据反应的轻重去判断病情.症状的反应往往是免疫的结果,免疫强的反应重,比如婴儿,往往高热,病情多变,易脱水易电解质失衡.二是机体免疫反应,免疫弱的反应轻,比如老年人也许心梗都不会痛,年轻人就痛得翻滚.很多猝死的老年人尸检后发现有冠心病,但临床症状却如或者不现形.
说这么多思路有点乱了,总之我们不能被症状牵着鼻子走,要有分析能力和综合判断能力.希望***里面猜病的医生尽量少点,能給点建议或者思路会更好. |
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