一中药中毒的病例讨论

爱**波

某男性，65Y，因“误服外用药酒胸闷、乏力5小时”在当地卫生院接回。
     家人代诉5小时前误服外用药酒（成分有生半夏、马钱子、生草乌、生川乌等，具体量不详）后出现身体不适，曾昏迷10分钟后送到当地卫生院就诊，当地查心电图是：1、完全房室传导阻滞：2、频发室性早搏，予生脉针、大剂量维生素C静滴、利多卡因静注后呼我院急诊出诊，当时接诊情况：有胸闷、心悸，四肢乏力，无抽搐，无呕吐。查体：P110次/分，BP 110/70MMHG，神清、精神差，急性病容，左侧瞳孔约2MM，右侧约1MM，不等大，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，两肺呼吸音减弱，无罗音，心音遥远，各瓣膜未闻及杂音，四肢肌力0级，肌张力正常，余查体未见异常。
    当时我的处理如下：速尿 20MG IV，甘露醇125ML VD，阿托品 （H） 后由救护车接回，在车上呕吐一次，量约200ML 。在我给阿托品后2分钟观察腾空等大了，且恢复正常大小，在回到本院后在给用观察瞳孔又不等大了，再用阿托品在观察瞳孔还是不等大。该患者既往无高血压病，怎么回出现这种情况呢？不可能是脑血管意外的啊。因为血压又不高。之后送入内科住院，第二天都恢复正常了。到底是怎么回事呢？瞳孔怎么是不等大的？如果是你们碰到你们怎么处理？要洗胃吗？催吐吗？（已经5小时了）
    请教各位同道。谢谢！！

游**鱼

这是***中毒，它的化学成分主要是***（ mesaconitine）、***（ aconitine）、次***（hypaconitine）、异***（isoaconitine)、塔拉弟胺(talatisamine)、川乌碱甲、乙（chuan-wubaseA、B）。草乌含剧毒的双脂类生物碱:中***(mesaconitine)、次***（hypaconitine）、***（aconitine ）等。其中毒机理主要对神经和心脏两个方面，在神经方面主要是首先兴奋一麻痹感觉神经和中枢神经，有人认为温、痛触、压觉消失等机理可能是乌头直接或间接作用于无髓鞘的和较纤细的神经纤维，从而阻止了冲动的发生和传导。原因可能是***与钙离子争夺膜上磷脂的结合，使钠转运通道发生改变，阻止了产生动作电位所必须的钠离子的内流，从而阻断了神经冲动的传导，同时影响与疼痛有关的中枢内源性神经递质5-羟色胺、儿茶酚胶、乙酰胆碱、内啡肽等致癌物质与相应受体的结合有关。据观察：3-乙酰***对神经一肌肉标本作用时，神经及肌肉动作电位。上升相都减慢，表明有机通道活化过程异常。其次是兴奋一麻痹胆碱能神经和呼吸中抠出现一系列胆碱能神经M样症状和N 样症状，最后则由于呼吸麻痹和中枢抑制而死。由于***强烈兴奋迷走神经，使节后纤维释放大量的乙酰胆碱，从而降低了窦房结的自律性和传导性，延长其绝对和相对不应期，使心肌（心房和心室）内异位节律点兴奋性增强，产生了各种心律失常。另方面，由于对心肌的直接作用，使心肌各部分兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返，从而发生严重定性心律失常（包括扭转型室住心动过速），甚至宝颤而死。大量事实表明，严重心律失常是***中毒死亡的常见原因***可抑制血管运动中枢使血压下降，通过兴奋迷走神经抑制或直接抑制子宫使其收缩，同时由于血管运动中枢抑制和严重心律失常导致心输出量下降，又频繁呕吐致血容量减少而休克。
所以，你的这个病人瞳孔和心电图改变是由于迷走神经的原因，另外是不是呕吐物流入了眼睛也会导致瞳孔的不等大？1MM的差别在正常人也可能会看见，还有他是不是有眼外伤？
处理：1）口服或外用含有草乌头或附子的中药或药酒者，应立即停止使用。（2）早期应即刻催吐、洗胃和导泻。洗胃液可用高锰酸钾及鞣酸溶液。导泻剂可在洗胃后从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁。也可用2％盐水高位结肠灌洗，但如果是药酒，一般洗胃就没多大意义了（3）大量补液，以促进毒物的排泄。（4）对心跳缓慢，心律失常者可皮下或肌肉注射阿托品1～2mg，4～6 小时可重复注射，重者可用阿托品0.5～1mg加入葡萄糖溶液中缓慢静注。（5）对症治疗经阿托品治疗后心律失常仍不能纠正者可用抗心律失常药物（如利多卡因）。出现严重心律失常，如室速、室颤时电击治疗，血压下降者可给予升压药。呼吸抑制、心力衰竭等均可采取相应措施治疗。

爱**波

谢谢你的解答。

w****5

谢谢你的解答。

爷***棉

这么毒的中药也敢用，真是不要命了

L****1

很好的病例，收获很大，不过那个瞳孔不等大是不是一个眼有虹膜炎啊。