一例术后胆道出血死亡病历的讨论！

胡*二

患者，男，57岁，因结石性胆囊炎、胆总管结石、梗阻性黄疸于2009年6月7日收住消化科。于2009年6月12日行ERCP+EST+取石术，术中因取石困难，结石未能取出，故行十二指肠**头切开、鼻胆管引流术。术后第4天，普外科医生会诊后，建议转普外科治疗。于2009年6月20日在硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查取石、T型管引流、腹腔引流术。术中探查见胆囊被大网膜包裹，分离大网膜后见胆囊肿大、充血明显，壁增厚，质地较硬，术中胆囊癌可疑（术后病检已排除），肝脏肿大呈青紫色，质中，表面光滑，为瘀胆性肝炎改变，手术过程顺利，术中出血少。术后给予抗炎、保肝、止血等治疗。患者恢复顺利，术后第9天拆除伤口缝线，伤口有约4cm长感染裂开，给予换药处理。
     （一）2009年7月8日2Am，值班护士报告：患者出现不适，值班医生即刻到床边查看病人，患者神志清楚、呼吸平稳，询问病情，患者出现眩晕、四肢抽搐。检查T型管有300ml引流液，对比观察为胆汁性血性液，询问病史，患者为胆囊切除胆总管切开探查术后18天，术后病情稳定，无呕血史，突然间从T型管引出血性液，考虑为胆道出血，但出血原因待进一步明确，即刻给予患者持续吸氧，持续心电监护观察，扩容、止血等对症治疗。（分别为10%葡萄糖500ml，林格氏液500ml，706**500ml，总量为1500ml同时嘱护士密切观察患者生命体征以及病情变化。于2点20分护士报告心律105次/分，呼吸24次/分，血压60/51mmHg。无特殊处理，继续观察病情变化。2点35分患者心律101次/分，呼吸22次/分，血压82/63 mmHg，生命体征稳定，但患者有大汗淋漓表现，给予5%葡萄糖250 ml口服对症处理。3Am患者心律108次/分，呼吸22次/分，血压82/63 mmHg，症状有所缓解。于3点30分心律115次/分，呼吸24次/分，血压75/58 mmHg，加快输液速度。于3点45分，心律110次/分，呼吸22次/分，血压88/64 mmHg，血压回升，但患者述下腹部疼痛，体查腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。未行特殊处理。于4点15分心律109次/分，呼吸21次/分，血压稳定在91/67 mmHg，继观。7点，心律93次/分，呼吸20次/分，血压108/71 mmHg，至早晨8点交班时，请主管医生进一步查明出血原因。患者呼吸、血压稳定，报告患者夜间病情变化，考虑胆道出血，原因不明，出血量5点至清晨8点含胆汁总量为400 ml。
     （二）第二天（7月9日）早接班后，我们查看病人，见T型管引流袋内约有胆汁血性液50ml，血压基本正常，便血数次。对患者出现突发性出血进行了讨论分析认为，治疗有效，出血很可能停止，目前病情尚平稳，便血是肠道积存的血液所引起。并对后继治疗作了详尽的计划和相应的处理措施。同时邀请上级医院教授来我院会诊，于次日（7月10日）中午教授将会诊意见与家属作了详尽交代，还建议，待患者病情稳定后及时转上级医院介入科，如有再次出血即刻行介入栓塞止血治疗。于当天下午8时20分患者出现呼吸短促、血压下降、心律减慢继之呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。
    在此，恳请各位专家学者对上述患者死亡原因给予分析，谢谢！

牧**来

楼主，想问你下：
1、患者有梗阻性黄疸，术前凝血象及血常规如何？
2、7月8日2：20am护士报告P、R增快，BP明显下降，已经是休克表现，有没有急诊查血常规了解RBC、HGB变化？
3、7月9日便血数次，究竟是血便还是柏油样便，如果是柏油样便，都还可能考虑是肠道积存的血液，但如果是血便，怎么能说明出血很可能停止，治疗有效呢！也该考虑下消化道还在出血，并且量还不少，虽然T管引流液少，考虑出血位置在T管之下，或者就是十二指肠**头（毕竟26天前曾行十二指肠**头切开术）。

也想听听各位老师的意见。

胡*二

术前凝血象及血常规基本正常
治疗有效是指病人情况稳定，但是出血的部位不明确。
谢谢！！

d****0

注意

c****i

有肝功受损表现，想看具体数值

s****8

恳请高手回答，敝人认为观察病情不细，治疗不尽到位，期待专家指点

罗*

我觉的观察病情不够仔细啊！如果有进行性的出血，必要时剖腹探查术！！！！！！！

y****i

真大意了，早上为什么不查血常规，凝血。这种病人一时一个样，多查为好。

芦*

这种病历确实很少见 个人感觉在病情出现变化后 所应该复查的东西太少了 BLOOD-RT TBI DBI ALT PT AGTT 还有 AMY！从楼主的叙述 个人经验偏向于 胆道出血，下消化道出血  不排外 出血坏死胰腺炎 可能 但具体是怎么样 楼主提供资料太少 还待下文

s****4

这个病人病情发展很快，使我胆战心惊
医师难啊
尸检做了没？

邢****8

谢谢分享