**、**（前列腺）坠胀与软组织损害

针*药

**、**（前列腺）坠胀与软组织损害
摘要：在软组织损害的慢性疼痛临床诊治中不难遇见**软组织损害疼痛伴**坠胀或****坠胀的病例。在这些病例中其大耻骨前面、耻骨背面、坐骨结节、骶尾骨软组织附着处—特别是**括约肌、坐骨棘与骶骨下端和尾骨背面与尾骨尖附着的提肛肌附着软组织损害，以及支配**外括约肌的第2、3、4骶神经、5骶神经及尾丛来的神经及**神经或会阴神经受**时，反射性兴奋提肛肌出现**坠胀；或起自尾骨尖背侧及**尾骨韧带的**外括约肌软组织损害痉挛也是**坠胀的直接原因之一；或由第3、4骶神经支配起自坐骨棘和盆筋膜腱弓(白线)的后部与耻骨背面和盆筋膜腱弓前部止于骶骨下端和尾骨尖的提肛肌损害所继发软组织痉挛也是**坠胀的直接因素。因**内括约肌属植物神经支配，未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管；同时软组织损害时所继发的是软组织痉挛而非松弛，所以即使**内括约肌存在着软组织损害继发的痉挛时，也是增加了正常功能的**闭合度，在**坠胀现象中无直接作用，而**外括约肌与肛提肌等属脊神经支配的随意肌，软组织损害时其功能紊乱可直接影响到**自控作用而出现**坠胀现象。同时对**自控起关键作用起于两侧耻骨下支背面及其邻近筋膜，向后方绕过**或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成“U”型的耻骨直肠肌损害后功能紊乱也是**坠胀的重要因素。笔者下面根据**盆底区域解剖与生理功能结合软组织损害规律作一初步总结。<br>**括约肌及盆底肌解剖与生理<br> (1)肛管内括约肌：是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成。属于平滑肌，受植物神经支配。直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌，**内括约肌是直肠壁横肌纤维延续到肛管部增厚变宽而成,属平滑肌,受植物神经支配。其功能：①未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。②排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。③主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌，耻骨直肠肌)的作用。④可充分松弛，保证肛管足够扩张。内括约肌的作用主要是参与排便反射。当直肠内粪便达到一定量时，通过直肠内的压力感受器和齿线区的排便感受器，可反射性引起内括约肌舒张，排出粪便。排便中止时，内括约肌收缩，可使肛管排空。排便结束后，内括约肌可长时间维持收缩状态而不疲劳，并保持一定张力，蓄存粪便。由于内括约肌是消化道环肌层，属不随意肌，保持平滑肌特性，所以在受到有害**时容易痉挛，但这种单纯内括约肌痉挛不会出现**坠胀。<br>(2)肛管外括约肌：外括约肌由第2、3、4骶神经的**神经和会阴神经支配,并有由第5骶神经及尾丛来的神经支配,对控制排便起重要作用受脊神经支配的随意肌。**外括约肌起自尾骨尖背侧及**尾骨韧带,向前向下,在**后方分为二部,围绕肛管两侧到**前方,又合二为一向前止于会阴。外括约肌是随意肌被联合纵肌纤维穿插分割为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部:在肛缘皮下,为椭圆形环状肌束,围绕肛管下部,不附于尾骨, 在**后与外括约肌浅部纤维合并，会阴前侧与外括约肌浅部、球海绵体肌或**括约肌相连。位于**内括约肌的外下方,其上缘与内括约肌下缘相接,二肌之间有括约肌间沟,如手术时将其切断,无**失禁的危险。浅部:在皮下部与深层之间,有直肠纵肌纤维使二部分离。肌束为椭圆形,环绕内括约肌，在后方附着于**尾骨处；在前方附着于球海绵体肌和会阴浅横肌的中央腱缝或**括约肌。起于尾骨,分为两束,在**内括约肌之外环绕肛管,在肛管前方又合二为一,止于会阴体，与尾骨相连部分形成坚强韧带，称肛尾韧带。深部: 外括约肌深部在浅部的上外侧，也是环状肌束，不附于尾骨，后半部附于肛提肌的耻骨直肠部；前方有些纤维交叉，附于对侧坐骨结节。但外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。**外括约肌的功能是平时闭合肛管，排便时舒张，帮助排便；排便后又立即使肛管闭合。近年来Shafik认为肛管外括约肌的组成像三个U形环：顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌中间环是外括约肌浅部，底环是外括约肌皮下部，当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便。 <br>(3)提肛肌是随意肌,由第3、4骶神经支配，左右各一,两侧在肛管处连合成一个漏斗状的盆底,将骨盆口大部分封闭。提肛肌宽扁而薄,起于骨盆的前壁和侧壁,肌纤维向下内行,在对侧接近中线时成腱性纤维与对侧交叉, 交叉线称肛尾缝。提肛肌在人体是变异较大的肌肉,近年来一般认为由髂尾肌和耻尾肌两部分组成,耻尾肌又分为提肌板和**悬带二部。  <br>　　①髂尾肌:起自坐骨棘和盆筋膜腱弓(白线)的后部,其前部肌束在肛尾缝处与对侧相续,后部肌束附着于骶骨下端,正中肌束附着于**和尾骨之间。  <br>　　②耻尾肌:是提肛肌的重要部分。起于耻骨背面,盆筋膜腱弓前部,两侧肌束在肛尾缝交叉成一致密的腱膜,对盆腔脏器有坚强的支持作用,少数纤维不交叉直接附着于尾骨尖。耻尾肌纤维在靠近肛管直肠结合处时,沿肛管向下延伸,形成肛管的纵肌。耻尾肌又分为提肌板和**悬带两部。a提肌板:分内外两部,其内侧称为提肌脚,脚的内缘呈“U”型,圈成提肌裂隙, 并与隙内的直肠颈借裂隙韧带相连,提肌脚的后方有肛尾缝。肛尾缝在排便活动中起重要作用,应该缝如同“宽聚带”一样,提肌脚收缩时,它变窄拉长,提肌裂隙扩大,拉紧裂隙韧带,间接地开大了直肠颈内口,使直肠内粪便进入直肠颈。b**悬带:提肌板在提肌裂隙的周缘急转而下形成垂直方向的“肌袖”,称为“**悬带”。它绕直肠颈和固有的肛管,下端穿外括约肌皮下部,附着于肛周皮肤。提肌板收缩时,悬带相应地向外上方退缩、上提并扩大直肠颈和固有肛管;外括约肌皮下部被拉至内括约肌下端的外侧,**张开,以利排便。  <br>　　提肛肌由第2、3、4骶神经及**神经或会阴神经一支支配。其作用复杂，两侧提肛肌作成盆隔，载托盆内脏器。两侧同时收缩可提高盆底，并能保持肛管直肠角度，使直肠下端及肛管上端提高，随意闭合**，围绕直肠的肌纤维可压迫直肠，帮助排便。通过括约肌之间的肌纤维，可使**松弛，开始排便；排便时提肛肌收缩，压迫膀胱颈，闭合尿道，令粪便排出。同时提肛肌与直肠纵肌纤维联合，可使直肠固定，防止脱垂。<br>(4)联合纵肌：由三层组成，内层是直肠纵肌的延长，中层是肛提肌悬带，外层是外括约肌顶环的延长。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔。其功能：①固定肛管：联合纵肌层属肛管各部的中轴，似肛管的骨架，借其丰富的放射状的纤维，将肛管各部包括内、外括约肌联系在—起，形成一个功能整体。这些纵肌纤维，不仅固定括约肌，还通过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌上于齿线附近的粘膜，因而对防止直肠粘膜脱垂和内痔脱出起一定作用。②协助括约功能：联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能，是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，借弹性网的弹力作用，使**张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。  <br>(5)耻骨直肠肌：起于两侧耻骨下支背面及其邻近筋膜，向后方绕过**或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成“U”型，像一吊带将直肠肛管结合部向前上方牵引，形成肛直角，对**起着强有力支持固定作用。其下缘与外括约肌深面紧密融合。 耻骨直肠肌是**括约肌群中最重要的组成部分，它将直肠颈、尿道、**等环抱在一起，构成这些器官的括约肌，对维持**自控起关键作用。所以**的紧缩、尿道（前列腺）的随意闭塞也完全依靠耻骨直肠肌、提肛肌与**外括约肌的随意协调紧缩来完成。由于性生活中**括约肌（实为耻骨直肠肌）与**外括约肌、提肛肌协调配合的剧烈收缩，特别是耻骨直肠肌损害时，这种随意收缩的机械性牵拉**可继发无菌性炎症的化学性**而出现{BANNED}痛。耻骨直肠肌受损断裂后，可使肛管直肠的成角形态变直，发生排便失禁和直肠脱垂。如一旦切断，就会形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制，使肛管向后移位，出现**畸形等严重后遗症。<br>神经：齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。肛管周围主要由**神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故**周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能**，导致绝育。骶部副交感神经由第2-4骶神经分出，为支配排尿和**勃起的主要神经，在会**手术时，要注意避免损伤。 外括约肌：主要由会阴神经和**神经支配，两者有部分重叠。括约肌后端双侧有交互吻合现象。耻骨直肠肌：耻骨直肠肌神经多数来自盆内脏神经或盆内脏神经与肛提肌神经共干。Lawson（1981）认为耻骨直肠肌上部为盆内脏神经（副交感）支配，下部为**神经支配。在盆底横纹肌的神经支配中多半有植物神经参加，提示：盆底肌是横纹肌和平滑肌两种纤维混合的肌肉。<br>总结：由于**外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌都是由脊神经支配的同步随意肌，上述肌肉同步随意收缩时可将**、**（前裂腺）同步闭缩，起到随意控制大便、紧缩**（前列腺）的作用；上述与骨盆盆底与**自控能力有直接影响的随意肌如果伴随腰臀部与大腿根部软组织损害时，除了出现常规的腰臀腿疼痛之外，也可并发**、**（前列腺）坠胀等生植系统功能紊乱征象。由于这些盆底部软组织由骶丛与**神经支配，所以当骶骨背面区域软组织损害时，可通过相应背根节传导将P特质输送到盆底区域**外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌等随意肌骨骼附着部未梢，释放无菌性炎症，从而出现相应区域软组织损害并继发痉挛出现**、**（前列腺）坠胀等征象的功能紊乱。

[ 本帖最后由 波仔 于 2007-9-5 15:50 编辑 ]

y****7

感谢提供,鲜花鼓励!

b****2

学习了:) :) :)

丑*

如何治疗这种因软组织损伤引起的坠涨？

许*

学习，谢谢啦。

j****3

学习了