哪位能为小弟提供一份肾癌根治术术前沟通记录的模板？

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下周一一个肾癌病人做手术，我是转科医生不是泌尿专科医生，上级医生让我准备一份术前沟通记录，希望各位同志不吝赐教

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我有一份，仅供参考
肾癌根治术知情同意书
肾癌根治术知情同意书
患者姓名        性别        年龄        病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的      肾患有肾癌，需要在        麻醉下进行肾癌根治术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下肾癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)        麻醉意外；
2)        心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)        术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；
4)        肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）；
5)        术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；
6)        术中改变术式, 行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏；
7)        术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
8)        气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；
9)        术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；
10)        术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
11)        器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
12)        术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
13)        术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
14)        术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
15)        术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；
16)        肾功能不全，血液透析治疗；
17)        术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
18)        恶性肿瘤预后差，术后复发、转移。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的**不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现已下特殊并发症或风险：
                                                                              
                                                                              
                                                                              

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
        我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
        我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
        我理解我的手术需要多位医生共同进行。
        我并未得到手术百分之百成功的许诺。
        我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日