PPI失败后的治疗选择

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PPI失败后的治疗选择
     


    失败原因何在？下一步该如何治疗？
     质子泵抑制剂（PPI）治疗失败是很常见的，可能会影响高达三分之一的PPI使用者。明确每例患者PPI治疗失败的潜在机制，是治疗成功所必须的。
     对于残余酸反流，可将PPI用量增加到每日两次，也可改用其他PPI或者添加组胺 2受体拮抗剂，这些都是有效的治疗策略。
     在十二指肠胃食管反流、弱酸或碱反流以及对于酸反流敏感性高的患者中，降低一过性下食管括约肌松弛比率或者减轻内脏痛的治疗手段都是可以考虑的。
     因为胃排空延迟而导致的PPI治疗失败，应当着重改善胃运动功能。
     对于PPI治疗失败患者，也可尝试心理学治疗，并将其作为内科或外科治疗的补充。
   失败潜在机制
   在胃食管反流病（GERD）患者中，PPI治疗失败的比例高达 40%。初级卫生保健医生通常将PPI的剂量提高数倍（每日3次或者更多），以增加疗效，但这种方法的作用有限。应当明确导致患者对PPI治疗无应答的潜在机制。
    大多数对PPI无应答的GERD患者来自非糜烂性反流病群体，这主要是因为他们在GERD患者群中所占比例相对较大（达70%），并且对1次/日的PPI治疗应答率较低。关于顽固性GERD目前还存在很多争议。
    目前，关于PPI治疗失败潜在机制的研究，很多都集中在这些患者的连续性反流概念上，包括弱酸或碱反流、残余酸反流或者十二指肠胃食管反流（DGER）。
    在相当多的PPI治疗失败患者中，食管高敏感是一个可能的潜在机制，甚至在残余反流时。pH4～7、>7或者正常范围内酸暴露造成的症状都明确提示患者对低强度**具有高敏感。
    越来越多的证据提示，胃排空延迟在PPI失败中起一定作用，这主要是因为许多患者规律地使用麻醉剂或者患有糖尿病。此外，诸如心理异常和功能性肠病这样的共患疾病，都会对PPI的疗效造成影响。夜间反流被认为是PPI治疗失败的一个重要的潜在机制，但目前还缺乏临床证据支持这一主张。
    PPI治疗失败的原因
    依从性差
     不合适的给药时间
     弱酸反流
     十二指肠胃食管反流或胆汁反流
     食管敏感性过高
     胃排空延迟
     心理共患疾病
     伴发功能性肠病
     PPI生物利用度降低
     PPI快速代谢
     PPI耐药
     夜间反流
     幽门螺杆菌感染
     嗜酸细胞性食管炎
  功能性胃灼热
    失败后的处理
    评价依从性
   在GERD患者中，PPI治疗依从性不佳很常见。应当在所有对PPI治疗缺乏应答的患者中进行依从性的评价。
    除了依从性，还需要对患者PPI的用药情况进行评价，因为用药时间和频率对于药物能否达到最大疗效是非常关键的。应当在进餐前30分钟服用PPI。医生要确保GERD患者，特别是被诊断为难治性GERD的患者正确地服用PPI。
    总之，对于服用PPI无应答的胃灼热患者，在给予任何其他干预之前，应当首先评价患者的依从性以及其是否在合适的时间服药。
    改变生活方式
   在PPI治疗失败的GERD患者中，改变生活方式的特定价值尚未得到阐明。用餐过饱、运动、酒精摄入量增加等均可能导致正在接受PPI治疗患者胃灼热症状加剧。应当避免这些经患者或者医生确定的可能诱发GERD相关症状的生活方式。
   残余酸反流的治疗
    面对PPI治疗（每日1次）失败的患者，有两种可能的治疗策略，包括转换为另一种PPI或者将PPI剂量加倍。在一项研究中，每日1次30 mg兰索拉唑治疗失败的患者，随机接受双倍剂量的兰索拉唑或者每日1次40 mg的埃索美拉唑。结果显示，在改善无胃灼热天数百分比以及胃灼热、反酸和上腹痛症状评分方面，单次剂量埃索美拉唑与双倍剂量兰索拉唑同样有效。还有研究显示，在每日1次PPI治疗失败的GERD患者中，将PPI剂量加倍可以使总体症状改善率提高22%～26%。
    早期研究还显示，在入睡时加用组胺2受体拮抗剂（H2RA），可以减少GERD患者夜间酸突破的持续时间。
    胃食管反流的治疗
   PPI治疗失败GERD患者的症状可能与3种不同类型的胃食管反流有关：弱酸或碱反流、酸反流以及DGER。在这3种情况下，有两种主要的治疗策略可以应用。第一种是降低一过性下食管括约肌松弛（TLESR）比率，第二种是改变食管的外周与中枢痛觉。
    研究显示，很多药物都可以降低TLESR比率，从而减少反流事件的发生，但只有巴氯芬（一种γ氨基丁酸β受体激动剂）被引入临床，用于PPI治疗失败的患者。
    最近一项外科研究报告，难治性GERD是抗反流手术最常见（88%）的适应证。总体上，82%术前报告有反流症状的患者术后 症状完全消退，94%患者对手术效果感到满意。
    食管疼痛的治疗
   到目前为止，还没有一项研究专门评价内脏疼痛调节剂对PPI治疗失败GERD患者的治疗价值。鉴于高达40%的PPI失败患者经食管阻抗检测均未发现弱酸或者酸反流，因而此类药物的应用还是很引人关注的。
    疼痛调节剂，如三环抗抑郁药、曲唑酮、选择性5羟色胺再摄取抑制剂均可改善非心源性胸痛患者的食管疼痛。因此，在出现新的食管特异性药物之前，疼痛调节剂仍不失为一种治疗选择。
    胃排空延迟的治疗
    只有少量的研究评价了当前的胃排空延迟治疗对于PPI治疗失败GERD患者的价值。但是，这些患者很可能还存在其他与胃运动迟缓有关的消化不良症状。
    目前还没有数据证实在对每天一次或者两次PPI治疗失败的患者中加用促动力药物的益处。但是，在有胃排空延迟和接受PPI治疗后仍持续存在GERD症状的患者中，使用促动力药物还是一种选择。
    其他治疗方法
   在对PPI治疗失败的GERD患者中，诸如考来烯胺或者硫糖铝这样的胆汁酸结合剂的作用，仍然未得到阐明。减少这一患者人群中的DGER是有利的，但目前还不清楚胆汁酸结合剂是否足够有效以改善症状。
    最近的一项研究评价了针灸在PPI治疗（1次/日）失败GERD患者中的价值。与PPI剂量加倍（标准治疗）相比，加用针灸治疗控制反流以及日间和夜间胃灼热的疗效明显更好。
    目前，还没有研究评价在PPI治疗失败患者中进行心理共病筛查的价值。诺伊科（Nojkov）等人提供了第一份证据，他发现，患者对PPI治疗的反应可能依赖于心理压力的水平。这项研究提示，将来对于难治性GERD，可能需要心理学评价及其可能的干预。

z****x

开眼界了，很好的内容！

云**步

谢谢 很不错！