09年临床执业医师实践技能考试正题 105-117

x****4

——2009年7月3日15：00最新更新
105号题
第一站病史采集  2岁儿童，发热、咳嗽2天。

诊断：急性上呼吸道感染
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)   
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？  2分
3咳嗽时间长短和节律、咳嗽程度、音色与影响因素，伴有咳痰时，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血。           2分
4 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状                2分
5 饮食、睡眠、二便
6 体重变化情况        2分
2、诊疗经过(2分)
1 是否到医院看过？作过哪些检查？函       1分
2 用过何种药物及其他治疗、效果如何？      1分   
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史                 1.5分     
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史   1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)  条理性差、不能抓住重点           -0.5分
(二)  没有围绕病情询问              -0.5分
(三)  问诊语言不恰当               -0.5分
(四)  暗示性问诊                 -0.5分

病例分析：原发性高血压3级极高危组 高血压性心脏病高胆固醇血症


106号题
病史采集女孩，7岁，发热2天，皮疹1天
发热伴皮疹2天
病例分析，男54岁，呼吸困难3年，双下肢水肿3个月
阳性体征，肝静脉回流征阳性，血压高，右肾狭窄，    诊断，右心衰竭，肾性高血压

第二站，测脉搏

测量脉搏的方法　　
　测量部位
　　一般选择靠近骨骼的浅表大动脉用于诊脉，常选择桡动脉，其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等。
测量方法
　　[用物]　秒表、记录本、笔。
　　[步骤]　以桡动脉为例
　　① 向病人解释以取得合作。诊脉前病人须保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟再测。
　　② 病人取坐位或卧位，将手臂放于舒适位置。
　　③ 护士用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上压力适中，以能清楚地触到脉搏为度。
　　④ 计数30秒，将所测脉搏数值乘以2，即为脉率。异常脉搏应测1分钟。
　　⑤ 记录。
注意事项
　　① 测脉时不可用拇指诊脉。因为拇指小动脉的搏动易于病人的脉搏相混淆。
　　② 当脉搏细弱而数不清时，以测1分钟心律来代替诊脉。
　　③ 对于脉搏短绌的病人，诊脉时应由两位护士在同一时间内，同时开始测量，分别听心律、测脉率，计数1分钟 。记录方式为分数式，即心律/脉率，如100/72次/分。
　　④ 偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱，血循环障碍而影响测量结果。
           
(2)肱二头肌反射（1.5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

         (3)胸（肺）部触诊（7分）
(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3分）；
①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。
②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（1分）
(2)语音震颤触诊方**确（2分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。
检查时，受检者取仰卧位，令受检者反复作深呼吸运动，检查者用手常轻贴病人胞壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及（2分）。

      基本操作：
吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（8分）
     (1)先检查吸氧器具（1分）；
     (2)面罩安装是否与患者面部吻合（2分）；
     (3) 开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（1分）；
     (4)氧气流量调节适当（1分）；
     (5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（1分）；
     (6)整个操作流畅、正确（2分）。

吸氧术
　　【用品】
　　氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。
　　【操作方法】
　　① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
　　② 将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
　　③ 向病人解释，以便取得合作。
　　（－）鼻导管法：
　　1．用湿棉签清洁鼻腔。
　　2．打开流量表先调节氧流量，后连接鼻导管，将鼻导管用水沿润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
　　3．用胶布将鼻导管固定于鼻翼或鼻背及面颊部。
　　4．调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分钟，无二氧化碳潴留患者，2～4L／分钟；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／分钟。（一般成人氧流量2－4L/min。严重缺氧者4－6L／min，小儿1－2L／min。）观察吸氧情况并记录吸氧时间。
　　5. 停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。
　　此法节省氧气，但可**鼻腔粘膜，长时间应用，病人感觉不适。
　　（二）口罩法：
　　以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。将漏斗罩于患儿口鼻处，距离皮肤约l～3cm。也可用绷带适当固定，以防移动。一般流量4～5L／分钟。
　　（三）面罩法：
　　1．检查面罩各部功能是否良好。
　　2．放上面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。
　　3．调节流量：一般3～4L／分钟，严重缺氧者7～8L／分钟。
　　4．本法适用于无二氧化碳潴留的患者。
　　（四）鼻塞法：
　　适用于较长时间用氧者，无导管**粘膜缺点，患者舒适，使用方便。
　　1．试净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深塞入鼻腔。
　2．调节流量同鼻导管法。
　　【注意点】

　　（一）切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在简的螺旋处涂油。
　　（二）治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善，氧气装置有无漏气，流量表指示与流量是否正确。调节流量时，应充分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。
　　（三）持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每 8～ 12h更换鼻导管一次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的**与压迫。
　　（四）简内氧气切勿用尽，至少保留493．3kPa（5kg／cm2）压力，以防外界空气及杂质进入简内，于再充气时引起[根据相关法规进行屏蔽]。
（五）氧气筒要有标志，注明“满”或“空”字，以便于使用时鉴别。各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气、氧气量是否够用，如有缺损、漏气应及时补充及修理，以免影响急救和治疗。


107号题
第一关：病史采集：小孩2岁，发热两天，出疹一天


病例分析：男，70岁，反复意识障碍4天
4天前看电视时突感头晕，起来走一米是晕倒，醒来后呕吐。既往有冠心病两年，剧烈运动时心前区疼痛。糖尿病史6年，血糖控制良好。查体：血压125/80 脉搏125 血常规正常，巴宾斯基征阴性。血糖7.75 听诊双肺未见干湿啰音。

第二站:
1胸廓的视诊（7分）

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。
能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。 2心脏触诊
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手**确（4分）
触诊手**确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点医学教育 网学员 阳光大男孩提供在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
心脏震颤触诊（2分）                  
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
?                            心包摩擦感触诊（4分）
触诊手**确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3膝反射（2分）
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

操作：面罩吸氧提问：用氧注意事项及湿化瓶的用处。

吸氧时湿化瓶可以让医务人员很直观的观察患者吸氧时的动态以及流量的调节，当然也能避免干燥的纯氧吸入呼吸道造成损伤，不过湿化瓶内的蒸馏水必须也要保持有一定的温度32~37度之间才能达到湿化气道的作用，如只装入单单的冷蒸水也不能达到湿化气道的目的。
另外提问：墨菲氏征见于哪些疾病？浮髌实验阳性见于什么病？
　 浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。

第三关： 1心脏听诊 男性 夜间呼吸困难，左心室下移 2 男 **性咳嗽听诊 3 胸片 男 30岁憋气半天   4 骨片：女 60岁 髋部受伤 5 心电图 室速 6心电图：窦缓 7 医德题医生告诉病人病情方法不对问题

108号题
病例分析：胰头癌


109号题
第二站体格检查
1.扁桃体检查方法（7分）
(1)**，操作方**确（2分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
(3)察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。0.5


2.心脏触诊
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手**确（4分）
触诊手**确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
心脏震颤触诊（2分）                  
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊（4分）
触诊手**确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

3.
液波震颤触诊演示（4分）
     考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。（1分）。

基本操作
下胃管
女性病人64岁，因严重口腔患疾不能进食，需进行鼻饲，请你施行插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）(20分)

  （1）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人**正确（2分）；
    模拟人半卧位或平卧位。
    (3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
    清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
    当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进入胃内。(4分)   
    在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)

110号题
第一站
病史采集：小儿10个月腹泻3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：小儿腹泻
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）                          现病史（10分）
?1?                     根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? （助理医师答出其中3项得8分）
?①发病诱因：如饮食、旅行等情况 1分
?②腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味 2分
?③腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等  2分
?④伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹？ 2分
?⑤发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化   1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗情况如何？1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作、有无流行病接触史 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析：支气管哮喘伴肺部感染

111号题
第一站  病史采集  男婴，10月，腹泻3天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：小儿腹泻
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）                          现病史（10分）
?1?                     根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? （助理医师答出其中3项得8分）
?①发病诱因：如饮食、旅行等情况 1分
?②腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味 2分
?③腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等  2分
?④伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹？ 2分
?⑤发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化   1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗情况如何？1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作、有无流行病接触史 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析  右下肺炎，呼碱
第二站体格检查：
1.颈部淋巴结检查方**确（5分）
?                              医师位置（1分）。
一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确**、姿势。检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。
?                             检查手**确（2分）
检查者先将自己的双手揉擦暖和（1分），然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（1分）。
? 检查顺序正确（2分）一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。（如顺序不对，无规律的触摸，不能得分）。

2. 腹部血管杂音（动脉性和静脉性）听诊（5分）。
①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确（2.5分）：
考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉性杂音。
②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确（2.5分）：
考生能在脐周或上腹部做听诊演示，听到连续的啸鸣音，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音。
3. 脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12分）
      A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
      B、平卧位触诊（5分）
        检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
基本操作：导尿（女）

患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)患者**及冲洗清洁操作正确（3分）；
       模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
       用肥皂液清洗患者会**。（1分）
        翻开大**清洗。（1分）
   (2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
    (3)消毒、铺巾正确（3分）；
     以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
     铺洞巾露出尿道口。（1分）
      (4)插入导尿管操作正确（3分）；
      考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大**暴露尿道口。（1分）
      右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
     (5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
上机的是心包摩擦音，两肺哮鸣音和湿啰音，室性期前收缩，室性心动过速，主动脉心，股骨粗隆间骨折，肾破裂


112号题 第一站病史采集
10月婴儿,高热1天、惊厥1次
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：上呼吸道感染、高热惊厥单纯型
评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?                     根据主诉及相关鉴别询问（8分）
? （助理医师答出其中3项得8分）
①发病诱因：有无呼吸系统和消化系统等感染症状？2分
②体温多少度？是否持续发热？有无寒战? 2分
③惊厥表现（全身抽搐）发作时间、发作持续时间、发作过后意识状况、共发作次数2分
④一般情况：生长发育、喂养情况。2分
2?诊疗经过（2分）
①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分 2.与该病相关的其他病史：既往惊厥病史、传染病、接触史、接种史、生产情况  2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点  1分
（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析：慢性肾功能不全

第二站：
体格检查：胸部视诊
1.胸廓的视诊（7分）

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、**是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。
能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。
2.做为接诊医师，在体检时，**视诊主要内容有那些？（3分）
      考生答：1）观察两侧**是否对称（0.5分），**有无溢液（0.5分）；
2）**表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。
3）**：位置、大小、对称，内陷等。（1分）

3.液波震颤触诊演示（4分）
     考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。（1分）。

4.   
巴氏（Babinski）征（5分）
?                             检查方**确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾根部并转向内侧（2分）。
?                        考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）

基本操作：
穿手术衣、戴无菌手套（8分）；
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）

113号题
第一站病史采集；男婴，10个月，高热1天伴惊厥1次就诊。
病例分析：女性，24岁，面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。
患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后更明显。5年前出现多处关节疼痛。曾在当地医院诊治（具体不详）医学教育 网学员阳光大男 孩提供无明显好转，3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血，平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常，无肝炎、结核病史。
查体：T36度，脉搏84次/分，血压120/70mmHg全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊粘膜可见2个溃疡，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，全身关节无红肿，双下肢无水肿。
实验室：血小板10*109/L，补体C4   40.034g/L，尿蛋白定量826.5mg/24h

第二站：体格检查；脉搏（计数）、肺部的听诊、脑膜**征的检查。
问题：脾肿大的测量
操作：腹部的脂肪瘤切除，请你作一5cm的切口，缝三针，作切口缝合
问题：腹部手术拆线的时间

第三站：
1.     心脏杂音的听诊（肺动脉瓣区的听诊.男.小儿常“感冒”）
2.     胸膜炎的听诊
3.     室前收缩心电图
4.     室速还是室颤？
5.     老年男性50岁，间断咳嗽1个月，大叶性肺炎还是肺癌？
6.     硬膜炎的听诊
7.     股骨胫骨折X线
8.     医德医风：疑是肺癌病人，家属不希望病人知道，但病人非常想知道病情。
114号题
第一站：
病史采集：化脓性脑膜炎


病案分析：可能是冠心病，胃溃疡

115号题
第一站：
病史采集:发热30天,伴昏睡

病例分析:尿道感染(回来看好像是急性膀胱炎)
★ 典型例题病史摘要 女性，26岁，已婚，发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。1年前曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后症状消失，无结核病史、药物过敏史
查体：T37.5℃，P93次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。一般状况良好，自主**，浅表淋巴结未及，扁桃腺不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺无异常。腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿
实验室检查：血常规WBC10×109/L,中性粒细胞80%, 尿常规：蛋白阴性，WBC10~20/HP，RBC5~10/HP
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。     时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
下泌尿道感染（急性泌尿系感染）（仅答急性泌尿系感染给3分）4分
（二）诊断依据（4分）
1.已婚女性，急性起病      1分
2.发热伴尿频、尿急、尿痛   1分
3.T37.5℃，除下腹部中部轻度压痛外无其他阳性体征       1分
4.血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白阴性。  1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1.急性肾盂肾炎      1分
2.慢性肾盂肾炎急性发作       1分
3.泌尿系结核 1分
4.尿道综合征   1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌   2分
2.肾脏B超          1分
3.必要时肾小管功能检查     1分
4.妇科检查     1分
四、治疗原则（3分）
1.多饮水，注意个人卫生   1分
2.抗生素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素       2分
得分秘籍：已婚女性+发热+膀胱**征=下泌尿道感染


第二站：
体格检查:1.测呼吸


2.胸部（肺）听诊（5分）

  (1)听诊方法、顺序正确（2分）；
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
    (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
考官提问：
胸部听诊：听诊部位        －支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                                       －支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第
                                                                             3、4胸椎、肺尖前后
                            罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音）
                                                  高调干罗音（哮鸣音）
                                  －湿啰音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音

3.脾脏触诊
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
      A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
      B、平卧位触诊（5分）
        检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分）   在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）

问舟状腹见什么疾病.
仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷(abdominal retraction)，全腹凹陷是指卧位时前腹壁呈弥漫性显著内凹，病情严重时，前腹壁几乎贴近于脊柱，而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹外形如舟状，称为舟状腹。常见于恶病质如慢性消耗性疾病晚期、恶性肿瘤等以及脱水者。局部凹陷主要见于手术后腹壁瘢痕收缩，患者由卧位改为立位或加大腹压时，凹陷变得更明显。

戚仁铎：《实用诊断学》，山东科学技术出版社，2003，P386；

操作:右前臂开放性骨折伴出血,问止血带放多少时间,解开多久,不能超过多久.


第三站:
第一题错了,第二题双下肺哮鸣音伴干性锣音，X线是上消化道穿孔，CT是脑梗。心电图是房颤，和右束支传导阻滞。医德医风错了。不懂的选。。。病人残胃癌，医生建议住院，病人不愿意，A：按医生意愿。B：按病人意愿 C：按参考文献，D：询问家属意愿。

116号题
第一站
病史采集：患者女性，31岁，停经2个月，突发右下腹痛伴晕厥3小时。

初步诊断：宫外孕
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?                     根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①                        发病诱因，与饮食的关系 2分
?②         疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系2分
?③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④  伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
?⑤二便、饮食、睡眠  1分
?⑥缓解方式与效果  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?  相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分

病例分析：
★ 典型例题病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。   
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR 97mm／h；CRP l3．8 mg／dl；RF265．1u/ml。
时间：11分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
类风湿关节炎
(二)诊断依据(4分)
1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。2分
2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节(MCP、PIP、MTP、腕和踝关节)，关节肿痛和压痛明显。1分
3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.风湿病性关节炎多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高，RF则阴性。1分
2.骨性关节炎  主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，EsR、CRP增高不明显，RF阴性。1分
3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF 阴性。1分
4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。1分
三、进一步检查(4分)
1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高，且提示病情进展快、易出现关节骨破坏，需要积极治疗。2分
2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。2分
四、治疗原则(4分)
1.减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。2分
2.改善症状药物：抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素2分
得分秘籍：中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎


第二站：
体格检查：
1.测身高
   
2.**触诊：
考官指示考生做**触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手**确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在**上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧**开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧**，后检查右侧**（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊**时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊**时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧**是否对称（0.5分），**有无溢液（0.5分）；2、**表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、**：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝

3.肺部间接叩诊
★ 典型例题
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方**确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
                                               腋中线    －－第8肋间
                                               肩胛线    －－第10肋间
                         肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
                         肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
                         肺下界移动度：6－8cm

（提问的分别是，什么是桶状胸，什么是三凹征，原理是什么？）
桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
基本操作：胸外心脏按压   

胸前心脏按压 （总分20分）
★ 典型例题：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
  (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
  (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
   应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
  (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
    解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
  (4)按压动作正确(4分)
    双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
  (5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
    速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
  (6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?  (6分)
  答：口对口呼吸操作正确：

    一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
    然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。
    吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)

第三站：
第一道是一个双上肺肺结核的病人抗结核治疗2个月后的双上肺听诊，我听着像是B项，即可听见支气管呼吸音和干罗音，第二道题是一个老年病人，出现夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，然后是心尖部的听诊，我听着特像奔马律，所以也选了B项，不过可能就错在了这两个提上了。然后是两张心电图，一个是房颤，一个是左束支传导阻滞。X线是一个左髋外伤的病人，我选了左股骨颈骨折。CT片是一个颅骨骨折（特别容易辨认，中间是漆黑一片，只能看到颅骨的像，边缘不连续，根本不用看里面是什么）医德是一位医生为患者做完B超检查后让病人去交款，不一会病人返回说交款的人太多，把钱直接给了医生，让医生替他交上，然后医生就这样收了钱。这种做法是否合理。我选了B项，是合理，医生为病人解决实际问题，值得学习。其他我觉得不像，其中有什么一定要坚持让患者到交款处，还有时很好。应该作为制度去执行。还有就是不行，不能收患者的钱。

117号题
第一站：

病史采集：停经2个月，右下腹痛，有休克症状。

初步诊断：宫外孕
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?                     根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①                        发病诱因，与饮食的关系 2分
?②         疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、**的关系2分
?③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④  伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
?⑤二便、饮食、睡眠  1分
?⑥缓解方式与效果  1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?  相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点  1分
?（二）能够围绕病情询问   1分


病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病，肾小球肾炎