病例讨论

吕*

患者，袁云兔，男性，58岁，住嵊州市崇仁镇招龙桥村。因“腹痛伴发热4天”于2009.5.31   9：30PM拟“腹痛待查”收住入院。患者于4天前无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为著，不剧，尚可忍，无腹胀，无恶心、呕吐，无胸闷气促，无血尿，**排气排便减少，无脓血便，感乏力，全身酸痛，出现畏寒，高热，体温达39.5℃，入住崇仁卫生院，予抗炎、输液治疗（具体不详），仍有反复高热，腹痛加重，波及全腹，伴腹胀，腰酸，感恶心，无明显呕吐，**少量排气，无排便，出现血压下降，约70/50mmHg，急送至我院就诊，查腹部B超示：胆囊炎；查血常规示：WBC：7.7×10^9/L,NE:92.7%,PLT：34×10^9/L；为进一步治疗，拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T 36.0℃   P 94分   R 20次/分   BP 80/60mmHg ，神志清，精神软，双瞳直径=3mm，对光反射灵，皮肤巩膜稍黄染，各浅表区未及肿大淋巴节，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音尚清，腹稍膨隆，未见肠型蠕动波，全腹尚软，全腹有压痛，以脐上腹部为著，轻度反跳痛，肌卫不明显，肝脾肋下未及，肠鸣音2－3次/分，移动性浊音阴性，右肾区轻叩痛，双侧腋窝躯干有少量皮疹，无搔痒，双下肢无水肿。入院辅助检查：血常规（2009.5.31，本院）示：WBC：7.7×10^9/L,NE:92.7%,PLT：34×10^9/L。B超（2009.5.31，本院）：胆囊炎。 入院后急查肾功能：BUN           17.85，SCR 270，血淀粉酶 122，尿淀粉酶正常范围，查血凝全套示 PT 23.3,APTT 57.2;查胸片和腹部平片未见特殊异常，查全腹腔CT平扫示不全性肠梗阻，双侧胸腔少量积液，予快速输液，海他欣针＋头孢替安针＋奥硝唑针三联抗炎，解痉，输液治疗，至第二天早上，腹痛有所减轻，轻度恶心，无呕吐，**无排气排便，昨尿量870ml，尿色尚清，：T 35.5℃   P 98分   R 24次/分   BP 84/60mmHg ，神志清，精神软，双瞳直径=3mm，对光反射灵，皮肤巩膜稍黄染，各浅表区未及肿大淋巴节，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音尚清，腹稍膨隆，未见肠型蠕动波，全腹尚软，全腹有压痛，以右腹部为著，轻度反跳痛，肌卫不明显，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肾区轻叩痛，肝区无叩痛，肝浊音界存在，双侧腋窝、腹股沟、躯干有少量皮疹，无搔痒，双下肢无水肿。下午6点时仍有腹痛，可忍，感恶心，无呕吐，感头晕，无头痛，白天尿量约1000ml，尿色尚清，T 36.7℃   P 90分   R 21次/分   BP 74/50mmHg ，神志清，精神软，双瞳直径=3mm，对光反射灵，球结膜无充血，皮肤巩膜稍黄染，各浅表区未及肿大淋巴节，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音尚清，腹稍膨隆，未见肠型蠕动波，全腹尚软，全腹有压痛，以右腹部为著，轻度反跳痛，肌卫不明显，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肾区轻叩痛，肝区无叩痛，肝浊音界存在，双侧腋窝、腹股沟、躯干有少量皮疹，无搔痒，双下肢无水肿。**指检未见异常，右下腹穿阴性。复查腹腔CT示：升结肠中段肠腔狭窄，占位可能，胆囊炎，盆腔积液，双侧胸腔积液，右下腹部感染。查生化全套示明显肝肾功能损害，肌酸激酶明显升高，复查血常规：WBC：9.88×10^9/L,NE:92.11%,PLT：35×10^9/L。肿瘤全套、乙肝三系未见异常。予多巴胺针升压、血压维持在90/60mmhg左右，今晨患者腹痛有所减轻，少量咳嗽咳痰，无恶心呕吐，**无排便，昨24小时尿量约3150ml，尿色尚清，T 36.7℃   P 87分   R 24次/分   BP 88/58mmHg ，神志清，精神可，双瞳直径=3mm，对光反射灵，球结膜无充血，皮肤巩膜稍黄染，各浅表区未及肿大淋巴节，颈软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音尚清，腹平软，全腹有压痛，以右腹部为著，轻度反跳痛，未及肌卫，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肾区肝区轻叩痛，肝浊音界存在，双侧腋窝、腹股沟、躯干有皮疹，无搔痒，双下肢无水肿。查下腹部B超示：少量腹水。复查血常规：WBC：12.56×10^9/L,NE:87.54%,PLT：28×10^9/L。复查生化全套仍示明显肝肾功能损害，肌酸激酶明显升高，查尿常规示：隐血＋＋，蛋白＋。
讨论：1、目前诊断
2、需何相检查
3、下一步治疗方案

w****e

1  诊断
    急性化脓性胆囊炎
    败血症
    感染性休克
    多器官功能不全
    不全性肠梗阻
    心肌梗死？
2  检查
    心电图，心肌蛋白检测，血培养，腹部MR，胸水检查
3  治疗
    强化抗感染治疗，待血培养结果按药敏用药。
    维持内环境稳定
    补充凝血因子，血小板
    手术