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病例一
题干:
钱××,女,16岁,学生,2003—2—17入院,患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。查血小板42×109/L,故来我院就诊。查体:T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
标准答案:住院病历
姓名:钱××性别:女
年龄:16岁民族:汉族
婚况:未婚职业:学生
主诉:皮肤瘀点瘀斑两月。
现病史:患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。
刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:面色苍白,头发光泽可,头皮无异常;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿啰音;心尖搏动及浊音界正常,心律86次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
辨病辨证依据:患者平素体弱,月经量多,气虚不能摄血,血溢脉外,导致出血。气血耗伤,筋脉百骸失于濡养,故神疲乏力,头晕目眩。脾虚不能运化水谷,气血生化乏源,故食欲不振,声低气短。气血两虚,不能上荣头面,故面色苍白。舌质淡,苔薄白,脉细弱,为气血亏虚之象。
西医诊断依据:1. 有皮肤多处瘀点瘀斑,神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
2.皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
入院诊断:
中医诊断:血证紫斑
气不摄血
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治则:补气摄血。
方药:归脾汤加减
党参15 黄芪15 白术12 茯苓12
酸枣仁15 龙眼肉12 木香6 炙甘草6
当归12 远志9 仙鹤草15 茜草根15
水煎服
签名:
题干:
吴X X,女,73岁,退休,2003—2—12入院。患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60x109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,遂来就诊。查体:T:36.8℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:145.0/85.0mmHg。神清,四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。舌红少津,舌苔薄,脉细数。余无阳性体征。实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。
标准答案:住院病历
姓名:吴X X 性别:女
年龄:73岁民族:汉族
婚况:已婚职业:退休
主诉:反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余,尿血三天。
现病史:患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60X109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,查血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。
刻下:头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,小便色深,夜寐欠佳。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育三子二女。
家族史:否认家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:36.8℃ P:92次/分 R:18次/分 BP:145/85mmHg
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育正常,语言清晰,应答切题,舌红少津,舌苔薄,脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头颅无畸形,头发花白,光泽可,分布尚均,头皮无异常;睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整,未见溃疡斑点,牙龈无渗血,咽喉壁无充血红肿。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿啰音;心尖搏动及浊音界正常,心律92次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。
辨病辨证依据:患者年老肾精亏虚,阴虚火旺,伤及脉络,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤瘀点瘀斑,尿血。肾阴亏虚,虚火内炽,灼伤脉络,故尿血,肌衄。肾阴亏乏,髓海失养,故头晕乏力,腰酸耳鸣。虚火上炎,故潮热,虚火耗液伤津,故口干,迫津外泄,则见盗汗,舌红少津,舌苔薄,脉细数,为阴虚火旺之象。
西医诊断依据:
1、反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑六年,小便色红三天。
2、查体:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。
3、血常规: PLTl4X109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。
入院诊断:
中医诊断:血证尿血紫斑
肾虚火旺
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治疗:
一、西医治疗:
1.内护II级,普食。
2.完善各项入院常规,如肝肾功能,骨髓检查。
3.止血:安络血30mg,止血敏2g,维生素K1 10mg,加入5%葡萄糖溶液静滴。
二、中医治疗:
治则:健脾益肾,滋阴泻火
方药:知柏地黄九加减:
知母10 黄柏10 淮山药15 山萸肉10
仙鹤草15 茜草根15 生地15 大小蓟(各)15
陈皮6 丹皮10 旱莲草15 炙甘草6
水煎服
签名:
题干:
王某某,男,68岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。当时血压160/100mmHg,整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:88次/分,R:20次/分,BP:160.0/100.0mmHg。神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄,脉弦。未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕,多于情绪激动或劳累后发作,自服心痛定能缓解。实验室检查:血胆固醇7mmol/L。心电图示:左室高电压。
标准答案:住院病历
姓名:王某某性别:男
年龄:68 民族:汉
婚况:已婚职业:退休
主诉:眩晕耳鸣二天。
现病史:患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起时突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压
150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,
来我院就诊。当时测血压160/100mmHg。为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无呕
吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下:眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,恶心欲呕。
既往史:患者近两年来时有眩晕,多于情绪激动或劳累后发作,自服心痛定后能缓解。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
婚育史:配偶体健,子女健康。
家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:37.0C,P:88次/分,R:20次/分,BP:160.0/100.0mmHg。
整体状况:神志清,精神可,面红耳赤,体态偏胖,语言清晰,声音高,舌红,苔黄,脉弦。
皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心尖搏动及浊音界正常,心律88次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
神经系统:(-)
实验室检查:血胆固醇7mmol/L。心电图示;左室高电压。
中医辨病辨证依据:年过半百,家务劳累,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,上扰清窍,故见头晕耳鸣,阻抑清阳故见头胀且痛,阴液耗损故见口苦咽干,横逆犯胃恶心欲呕,面红目赤。其舌红,苔黄,脉弦。为肝阳上亢之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。
西医诊断依据:1. 眩晕耳鸣二天。
2. BP:160.0/100.0mmHg。
3. 血胆固醇7mmol/L。心电图示;左室高电压。
4. 有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:原发性高血压病II级,中度危险组。
中医诊断:眩晕肝阳上亢
治则:平肝潜阳滋养肝肾
方药:天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏枯草30g
黄芩10g 怀牛膝15g 山栀10g 菊花10g
水煎服
西医用药:1. Ca离子拮抗剂:心痛定10mg TID PO
2. 转换酶抑制剂:开搏通 25mg TID PO
3.测血压,以便调整用药。
签名:
题干:
田某某,男,69岁,干部,2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。刻下:命名性失语,烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年,长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体:T36.7C ,P:84次/分,R:18次/分,BP:18.0/10.0Kpa。面色少华,两肺呼吸音粗,心律84次/分,律齐。腹软。舌红,少苔,脉弦细。神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM,对光反应存在。眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅,伸舌右偏,露齿对称。颈软,四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤**感觉正常。病理征(—)。
标准答案:住院病历
姓名:田某某性别:男
年龄:69 民族:汉
婚况:已婚职业:干部
主诉:突然言语不清一天。
现病史:患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年,目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
刻下:命名性失语,烦躁失眠。
既往史:17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。无高血压,冠心病,消化道出血及手术史。否认恶性病史。
个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,无饮酒吸烟史。
过敏史:无特殊药,食物过敏史。
婚育史:已婚。子女体健。
家族史:兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。
体格检查:
T:36.7C P :84次/分 R:18次/分 BP:18.0/10.0Kpa
整体状况:神志清,精神可,面色少华,形体适中,声音低,舌红,少苔,脉细弦。
皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿啰音,心尖搏动及浊音界正常,心律84次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm,对光反应存在。眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,露齿对称。颈软,四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤**感觉正常。病理征(—)。
实验室检查:头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。
中医辨病辨证依据:病人年近七旬,肝肾之阴渐虚,肝属木,肾属水,水不涵木,肝阳上亢,化风内走,上扰清窍,内走四末,清窍受蒙,脉络不畅,故有言语不清。舌红少苔,脉细弦,此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。
西医诊断依据:1.男性,69岁,有糖尿病史17年。
2.本次发病表现为突然失语。
3.查体发现:命名性失语。粗测视野右下缺损,右鼻唇沟浅,伸舌偏右。
4.头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞
中医诊断:中风中经络
肝肾阴虚,风阳上扰
治法:滋阴潜阳,熄风通络
方药:镇肝熄风饮加减
龙骨(先)30g 牡蛎(先)30g 代赭石(先)30g 龟版(先) 30g
白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g
川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤(后下)15g
菊花 10g 黄芩10g 山栀15g 夜交藤15g 珍珠母(先)15g
水煎服
西医治则:1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林 25mg QD PO
2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
3降血糖
病例二
题干:
卢某某,男,48岁,职员,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史。患者有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉弦有力。构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤**觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。
标准答案:住院病历
姓名:卢某某性别:男
年龄:48 民族:汉
婚况:已婚职业:职员
主诉:左侧肢体麻木无力两天。
现病史:患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。CT:右基底节高密度灶,为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
刻下:左侧肢体麻木无力,言语不清,头痛眩晕,口苦咽干,恶心。
既往史:有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
婚育史:配偶体健,子女健康。
家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。
整体状况:神志清,精神可,面红耳赤,体态偏胖,语言清晰,声音高,舌红,苔黄腻,脉弦有力。
皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿啰音,心尖搏动及浊音界正常,心律98次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,扣击痛。
专科检查:神情,构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤**觉无异常。
实验室检查:右基底节高密度灶。
中医辨病辨证依据:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。
西医诊断依据:1.左侧肢体麻木无力两天。
2.构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应。
3.CT:右基底节高密度灶。
4.有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:脑出血
中医诊断:中风
肝阳上亢,脉络瘀阻
治则:平肝潜阳熄风
方药:天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏枯草30g 黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g
水煎服
西医治则:1.脱水降颅压:甘露醇125ML IV GTT Q12H
2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
3.平稳血压:蒙诺 1# QD PO
4.保护胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD
5.保持大便通畅.
6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q4H
签名:
题干:
李某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史40年。患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。粗试视野右侧偏盲,全身皮肤**觉无异常。实验室检查:头颅 CT:左枕叶低密度灶。
标准答案:住院病历
姓名:李某某性别:男
年龄:65 民族:汉
婚况:已婚职业:退休
主诉:视物不清一天。
现病史:患者昨天下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲
呕,来我院就诊。CT:左枕叶低密度灶。为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无四肢抽
搐及两便失禁,四肢活动可。
刻下:视物不清,纳差,腹胀便干,痰多,恶心欲呕。
既往史:有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史40年。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
婚育史:配偶体健,子女健康。
家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。
整体状况:神志清,精神可。体态偏胖,语言清晰,声音高,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。
皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿啰音,心尖搏动及浊音界正常,心律78次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:神志清,言语清,瞳孔等大,等圆,光反存在,粗试视野右侧偏盲,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5度,全身皮肤**觉无异常。
实验室检查:头颅CT:左枕叶低密度灶。
中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,有饮酒吸烟史40年,损及脾胃,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化津微,停滞内生痰湿,瘀久化热,停于腑内,故见腹胀便干。肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,痹阻脉络,故症见视物不清,其舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。
西医诊断依据:1.视物不清一天。
2.粗试视野右侧偏盲,
3.头颅CT:左枕叶低密度灶。
4.有高血压病史10年。
初步诊断:
西医诊断:脑梗塞
中医诊断:中风
肝阳上亢,痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰)
治则:平肝潜阳,化痰通窍
方药:镇肝熄风饮加减
龙骨(先)30g 牡蛎(先)30g 代赭石(先)30g 龟版(先)30g
白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g
川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤(后下)15g
菊花 5g 黄芩10g 山栀15g 夜交藤15g
珍珠母(先)15g 石菖蒲 15g 远志15g 胆南星 15g
水煎服
西医治则:1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林 25mgQD PO
2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD
签名:
周××,女,49岁,工人,2003—1—24入院。平时多操劳家务,患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板23×109/L,故来诊。查见:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:20/13Kpa。神志清,颧红,舌质红,舌苔少,脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107P L,PAIgM40ng/107P L。
标准答案:住院病历
姓名:周××性别:女
年龄:49岁民族:汉族
婚况:已婚职业:工人
主诉:反复皮肤瘀点瘀斑2年,加重1周。
现病史:患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L ~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板PLT23×109/L,故来诊。
刻下:心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,皮肤散在瘀斑瘀点。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育一子。
家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:36.8℃ P:84次/分 R:21次/分 BP:20/13Kpa
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔少,脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头发光泽可,头皮无异常;颧红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿啰音;心尖搏动及浊音界正常,心律84次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC7×109/L ,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L,
PAIgA26ng/107P L, PAIgM40ng/107P L。
辨病辨证依据:患者女性,49岁,劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤,且反复出血导致阴血亏损,虚火内生,迫血妄行,血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺,而火旺更易伤阴,虚火伤及脉络,故见肌衄或他处出血。水亏不能济火,心火扰动,故心烦。火热逼津液外泄则盗汗,耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年,阴虚及肾,肾精不足,出现头晕耳鸣,手足心热。舌质红,舌苔少,脉细数,为火旺而阴液不足之象。
西医诊断依据:1、有心烦,口渴,盗汗,头晕耳鸣,手足心热等症状。
2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,颧红。
3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
4、强的松治疗血小板有所上升。
入院诊断:
中医诊断:血证紫斑
阴虚火旺
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治则:滋阴降火,宁络止血。
方药:茜根散加减:
茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15
生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15
玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15
水煎服
签名:
题干:
吴××,男,59岁,干部,2003—2—12入院,平时经常易发怒,患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查体:T:37.1℃,P:92次/分,R:22次/分,BP:18/10Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面红目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC5.6×109/L,Hb130g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
标准答案:住院病历
姓名:吴××性别:男
年龄:59岁民族:汉族
婚况:已婚职业:干部
主诉:反复齿衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。
现病史:患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L。
刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育一子一女。
家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:37.1℃ P:92次/分 R:22次/分 BP:18/10Kpa
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头发光泽可,头皮无异常;面红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿啰音;心尖搏动及浊音界正常,心律92次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC5.6×109/L ,Hbl30g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
辨病辨证依据:患者平素易动怒,情志过极,则火动于内,气逆于上,迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点,齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛,损伤齿鼻等处之脉络,则伴见齿衄,鼻衄。热盛津伤,故口渴,便秘。热扰心神,则烦躁易怒。火热上炎,故面红目赤,齿龈红肿,头痛。舌红,苔黄,脉弦数,为实热之征象。
西医诊断依据:1、皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛。
2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面红。
3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L。
4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
入院诊断:
中医诊断:血证
血热妄行
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治疗:
1.中医治则:清热解毒,凉血止血。
方药:犀角地黄汤加减:
水牛角(先)30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15
赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15
黄连5 甘草6
水煎服
2.给予皮质激素治疗。可与**10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。
出血控制后,逐渐减量
病例三
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
李某,男,5岁,于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻,前日行5至6次,色黄,水样,秽臭,伴恶心呕吐。刻下时有腹痛,大便稀黄,小便黄少,口渴欲饮。查见:T:38.2°C,P:125次/分,R:21次/分,BP:90/60mmHg。神清,眼眶稍凹陷,面色偏黄,舌红,苔黄腻。腹稍胀气,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃,余无阳性体征。实验室检查:粪常规:白细胞7—8只/Hp,外周血:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞:70%,淋巴细胞:25%。
主诉:腹泻2天。
辩病辩证依据:患儿饮食不洁,湿热之邪入侵,蕴结脾胃,下注大肠,故泻下如水样,气味秽臭。气机不利,则有腹痛。湿热内蕴,则身热,口渴欲饮,小便黄少。其舌红,苔黄腻皆为湿热之象。
西医诊断依据:1.患儿,男,5岁,腹泻2天。
2.查见:T:38.2°C,眼眶稍凹陷,面色偏黄,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃。
3.实验室检查:粪常规:白细胞7—8只/Hp,外周血:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞:70%,淋巴细胞:25%。
入院诊断;
中医:泄泻(湿热泻)
西医:急性感染性腹泻伴轻度脱水
治则:清热利湿
方药:葛根芩连汤加减
葛根10g 黄连3g 黄芩10g
山楂15g 六曲15g 车前子15g 包
题干:
张××,女,35岁,工人,2003-2-18入院,患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查体:T:36.80C,P:104次/分,R:22次/分,BP:17/9Kpa。神志清,面色萎黄,睑结膜苍白,指甲淡白,舌质淡,苔薄白,脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
标准答案:住院病历
姓名:张××性别:女
年龄:35岁民族:汉族
婚况:已婚职业:工人
主诉:头晕目眩一年,加重一周。
现病史:患者2000年8月产后,月经不调,经期延长,月经量多,加之带小孩劳累,平素喜发怒。近一年来常头晕目眩,未引起重视。近一周头晕目眩加重,伴失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。
刻下:头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
既往史:既往健康,无其他重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育一女。
家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:36.8℃ P:104次/分 R:22次/分 BP:17/9Kpa
整体状况:神志清,精神萎软,营养中等,发育良好,语言清晰,声音低,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细涩。
皮肤粘膜及淋巴结:无瘀点瘀斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头颅无畸形,头发光泽可,头皮无异常;面色萎黄,睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿啰音;心尖搏动及浊音界正常,心律104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;指甲淡白,四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
辨病辨证依据:患者产后月经不调,经期延长,月经量多,导致血虚,血不养肝,又平时喜发怒,怒伤肝,导致肝气郁滞,肝血亏虚,不能上养头目,脑海失养,故见头晕目眩。血不养肝,肝气郁滞,故胁痛。血虚生风,筋脉失养,故肢体麻木,筋脉拘急。血不养心则心悸,失眠多梦,气短。血气不荣于外,故见面色萎黄。舌质淡,苔薄白,脉细涩,为肝血不足,血脉不充之象。
西医诊断依据:1、头晕目眩,失眠多梦,心悸,活动后气短,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急。
2、面色萎黄,睑结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大,指甲淡白。
3、血常规示:WBC4.2X109/L,RBC2.45X1012/L,HB61g/L,MCV64fl,MCH18pg,MCHC 298g/L,PLT168X109/L;血清铁3.24umol/L,铁蛋白2.4ug/L,总铁结合力93umol/L。
入院诊断:
中医诊断:虚劳血劳
肝血虚
西医诊断:
缺铁性贫血
治疗:
中医治疗:
治则:补血养肝
四物汤加减:
生黄芪15 党参15 白术芍(各)12 当归15
熟地15 广陈皮9 大川芎6 柴胡9
制首乌15 大枣15 炙甘草6
水煎服
可加用西药补铁,予速力菲0.1qid po;增加铁吸收:维生素C 0.1 tid po。同时积极控制月经出血。
签名
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
岳××,男,46岁,公务员,2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年,喜按喜揉,遇劳加重,小便泡沫较多,因工作繁忙,未重视。近2周来腰酸痛明显,并觉少气乏力,腿膝无力,手足不温,夜尿清长,遂来诊。查体:T:36.8℃,R:18次/分,P:76次/分,BP:155/95 mmHg。神清气平,面色白光白,舌质淡胖,边有齿印,苔薄白,脉沉细,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp。血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血糖(空腹)5.6mmol/l,血浆白蛋白38g/l,球蛋白28g/l。B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊。
参考答案:
主述:反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿,加重2周
辨病辨证依据:因劳累太过,兼之病久,以至肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府,肾主骨髓,肾之精气亏虚,则腰脊失养,故酸软无力,其痛绵绵,喜按喜揉,是为虚证所见。劳则气耗,故遇劳更甚。肾藏精,肾虚固摄失司,故夜尿增多,精微不固而下泄,故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢,故手足不温。面色白光白,舌质淡胖,边有齿印,脉沉细,皆为阳虚之象。
西医诊断依据:1.男性,46岁,表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿,并伴轻度贫血,起病缓慢而隐匿,病情迁延,时轻时重。
2.体征:BP:155/95 mmHg,面色白光白。
3.实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp。血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血浆白蛋白38g/l。B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊。
入院诊断:
中医诊断:腰痛—肾虚腰痛(肾阳亏虚)
西医诊断:慢性肾小球肾炎
治则:温补肾阳
方药:右归丸加减
熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
孙××,女,70岁,农民,2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛,发热,当时诊断为“急性尿感”,经治疗后好转(具体不详)。近40年来腰酸痛时作,遇劳更甚,卧则减轻,小便时有频数,未予诊治。近1月来腰酸痛加剧,并伴恶心,头昏,夜间尿频数,手足心热,口燥咽干,膝软乏力,心烦失眠,遂来诊。查体:T:37.6℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:170/95 mmHg。神清气平,面色潮红,双肾区轻度扣击痛,爪甲略显苍白。舌质偏红,有细裂纹,前少苔根黄腻,脉细弦数。实验室检查:尿常规示:蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞++/Hp,尿糖+,比重1.010。血常规示:白细胞11.2×109/L,中性粒细胞78%,红细胞3.02×1012/L,血色素90g/l。血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示:大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示:左肾84×40mm2,右肾76×35mm2,双肾缩小,髓质结构模糊不清。
主述:反复腰酸痛近40 年,加重1月尿频尿痛恶心
辨病辨证依据:久病体虚,加之年老体衰、生育较多,以至肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗,故遇劳更甚,卧则减轻,并见膝软乏力。阴虚则阴津不足,虚火上炎,故面色潮红,心烦失眠,手足心热,口燥咽干;阴虚则阳亢,故见头昏、血压增高;暑月湿热行令,感受此邪,壅于腰部,经气不通,故腰痛加剧并有肾区扣痛;湿热下注膀胱,气化不利,故小便短数;湿热浊邪内蕴中焦,脾胃气机升降失常,故见恶心。舌质偏红,有细裂纹,前少苔,脉细弦数,为阴虚之象,苔根黄腻则为兼有湿热之象。
西医诊断依据:1.女性,70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现,并反复发作40年,发作表现有腰痛、小便频数等尿路**症状,此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路**症状,并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状,起病缓慢,病程长。
2.体征:T:37.6℃,BP:170/95 mmHg,双肾区轻度扣击痛,爪甲略显苍白。
3.实验室检查:尿常规示:蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞++/Hp,尿糖+,比重1.010。血常规示:白细胞11.2×109/L,中性粒细胞78%,红细胞3.02×1012/L,血色素90g/l。血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示:大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示:左肾84×40mm2,右肾76×35mm2,双肾缩小,髓质结构模糊不清。
入院诊断:
中医诊断:腰痛—肾阴亏虚,兼有湿热
西医诊断:慢性肾盂肾炎急性发作
慢性肾功能衰竭失代偿期
肾性高血压肾性贫血
治则:补肾养阴,兼清湿热
方药:左归丸(或知柏地黄丸)合四妙丸加减
熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g包 制大黄15g 半夏10g 生姜3片 生草5g
病例四
题干:
赵某某,女,51岁,干部,已婚。2002-07-26上午,初诊。患者自绝经二年来,情绪不稳,容易发火,心烦焦虑,面部烘红,口干口苦,夜寐不安,早醒梦多,时觉胃脘灼痛,痛势急迫,伴嗳气泛酸,喜喝冷饮,胃纳尚可,大便偏干,三、五日一行。有“高血压”病史五年,常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊,胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性”,腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药,胃痛反复不止,今特来要求中医治疗。查体:T:37℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:18/13kPa。面红目赤,腹软,中上腹剑突下压痛,肝脾肋下未及,墨非氏征(—),舌质红,苔黄腻,脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查:血常规:白细胞总数9.5×109/L,中性53%。大便常规(—),大便隐血:隐性。
主诉:胃脘灼痛反复二年,加剧一周。
辩病辩证依据:肝主疏泄而喜条达,患者自绝经二年来,情绪不稳,心烦易怒,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫;肝胃郁热,逆而上冲,故嗳气泛酸;肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,则口干口苦;肝火上扰心神,则夜寐不安,早醒梦多;大便干结,喜喝冷饮,舌质红,苔黄腻,均为里热之象;脉弦数,乃肝胃郁热之征。
西医诊断依据:1、胃脘灼痛反复二年,加剧一周,伴有嘈杂泛酸。
2、腹部平软,中上腹剑突下压痛。
3、胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性”。
4、B超检查提示有“胆囊结石”。
5、原有“高血压”病史五年,目前BP:18/13kPa。
入院诊断:中医诊断:胃脘痛(肝胃郁热)
西医诊断:1、胃角溃疡
2、胆石症
3、高血压病(一期)
治疗:中医:治则:疏肝理气,泄热和胃。
方药:丹梔逍遥散加减:
丹皮12克山梔12克柴胡12克陈皮12克
白术12克茯苓15克白芍15克甘草9克
黄连9克吴萸6克
七剂水煎服
西医:一、一般治疗
1、饮食宜清淡、易消化,有规律。
2、戒烟。
3、节制饮酒。
4、慎用非甾体类抗炎药物。
二、药物治疗
1、抑制胃酸分泌:H2受体拮抗剂(泰胃美等)或质子泵抑制剂(奥
美拉唑等)
2、中和胃酸:硫糖铝、氢氧化铝等。
3、胃粘膜保护:铝碳酸镁、果胶铋等。
4、抗幽门螺杆菌:一个H2受体拮抗剂(泰胃美等)或质子泵抑制剂
(奥美拉唑等)合二个抗生素(阿莫仙、甲硝唑),或再合一个铋剂
(丽珠得乐)
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
李某,男,5岁,于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻,前日行5至6次,色黄,水样,秽臭,伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛,大便稀黄,小便黄少,口渴欲饮。查见:T:38.2°C,P:125次/分,R:21次/分,BP:90/60mmHg。神清,眼眶稍凹陷,面色偏黄,舌红,苔黄腻。腹稍胀气,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃,余无阳性体征。实验室检查:粪常规:白细胞7—8只/Hp,外周血:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞:70%,淋巴细胞:25%。
主诉:腹泻2天。
辩病辩证依据:患儿饮食不洁,湿热之邪入侵,蕴结脾胃,下注大肠,故泻下如水样,气味秽臭。气机不利,则有腹痛。湿热内蕴,则身热,口渴欲饮,小便黄少。其舌红,苔黄腻皆为湿热之象。
西医诊断依据:1.患儿,男,5岁,腹泻2天。
2.查见:T:38.2°C,眼眶稍凹陷,面色偏黄,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃。
3.实验室检查:粪常规:白细胞7—8只/Hp,外周血:白细胞12.5×109/L,中性粒细胞:70%,淋巴细胞:25%。
入院诊断;
中医:泄泻(湿热泻)
西医:急性感染性腹泻伴轻度脱水
治则:清热利湿
方药:葛根芩连汤加减
葛根10g 黄连3g 黄芩10g
山楂15g 六曲15g 车前子15g 包
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
王某,女,8月,于2002年11月5日初诊。患儿4天前受凉后出现流涕,咳嗽,发热。前日呕吐3次,为清水样,昨起大便次数增多,日行8次,今日又泻5次,淡黄色水样便,多泡沫,口渴欲饮,遂来就诊。查见:T:37.5°C,P:120次/分,R:30次/分,BP:80/50mmHg。神清,精神好,前囟略凹陷,舌淡红,苔薄白,肠鸣音活跃,余无阳性体征。实验室检查:粪常规:白细胞0—1只/Hp,外周血:白细胞6.3×109/L,中性粒细胞:40%,淋巴细胞:56%。
主诉:腹泻2天。
辩病辩证依据:风寒外袭,肺气失宣,内传脾胃,运化失常,清浊相干,并走大肠,则大便水样,多泡沫。风寒袭表,客于肺经,宣化不利,则咳嗽流涕。舌淡红,苔薄白皆为风寒之象。
西医诊断依据:1.患儿,女,8月,腹泻2天。
2.查见:T:37.5°C,前囟略凹陷,肠鸣音活跃。
3.实验室检查:粪常规:白细胞0—1只/Hp,外周血:白细胞6.3×109/L,中性粒细胞:40%,淋巴细胞:56%。
入院诊断;
中医:泄泻(风寒泻)
西医:小儿腹泻病
治则:疏风散寒
方药:藿香正气散加减
藿香10g 紫苏10g 大腹皮10g
陈皮10g 半夏10g 茯苓10g
山楂15g 六曲15g 生米仁15g
水煎服
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
李××,男,45岁,职员,2002—02—12初诊。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢,近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查见:T:36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕75mmHg。神志清,体态偏瘦,舌质淡红,苔薄,脉弦。肝肋下2Cm,质中光滑,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:HBsAg(+)。肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)正常。
反复肝区胀痛5个月,加重二周。
辨病辨证依据:患者近来因情志**,肝气失于条达,阻于胁络,而成胁痛。气属无形,时聚时散,聚散无常,故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。
西医诊断依据:1、既往有乙型肝炎病史三年。
2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。
3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IU∕L,谷草转氨酶(AST)62 IU∕L,
总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)
入院诊断:
中医诊断:胁痛—肝气郁结
西医诊断:乙型病毒性肝炎
治则:疏肝理气
方药:柴胡疏肝散加减:
柴胡6g 香附9g 枳壳9g 陈皮6g 川芎12g
白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
曹××,女,38,干部,2002—03—19初诊。平素嗜好高粱厚味,今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛,开始时疼痛主要在上腹部,后逐渐转移至右上腹,疼痛放射至右肩背部,刻下右上腹痛痛2小时,发热,伴纳呆,口苦,恶心呕吐,溲黄,遂来诊。查见:T:39℃ P:96次∕分,R:20次∕分,Bp:130∕80mmHg。神志清,体态偏胖,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+),未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC:12.3×109∕L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。
主诉:右上腹痛痛2小时,伴纳呆,口苦,恶心呕吐。
辨病辨证依据:患者平素嗜好高粱厚味,致脾胃运化失职,内生湿热,蕴结肝胆,肝络失和,胆不疏泄,导致胁痛。湿热中阻,升降失常,故口苦纳呆,恶心呕吐。湿热交蒸,胆汁不循常道而外溢,故溲黄。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数均是肝胆湿热之征。
西医诊断依据:1、发病前有暴饮暴食史。
2、右上腹痛痛,有疼痛发射至右肩背部,发热,纳呆,恶心呕吐,口苦,尿黄。
3、体检:右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+)。
4、实验室检查:血常规:WBC:12.3×109∕L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。
入院诊断:
中医诊断:胁痛—肝胆湿热
西医诊断:胆囊炎
治则:清热利湿
方药:龙胆泻肝汤加减:
龙胆草3g 山栀12g 黄芩12g 木通3g 车前子包30g
泽泻15g 郁金12g 青皮9g 茵陈30g 黄柏15g
金钱草15g 六曲9g
水煎服
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
黄××,男,52岁,职员,2002—03—22初诊。发现HBsAg阳性史十年,因无不适症状,故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近一周来上述症状加重,且自觉倦怠乏力,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,遂来诊。查见:T:36.5 ℃ P:72次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕70mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)128 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)16umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。
主诉:胁痛一个月,加重二周。
辨病辨证依据:年老体虚,精血亏损,肝阴不足,又兼肝郁化热,耗伤肝阴,不能濡养肝络,故而胁痛。胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,为阴虚胁痛之特征,阴虚易生内热,故口干咽燥,心中烦热。精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩。肝木乘土,脾失健运,四肢筋骨失于濡养,故倦怠乏力。舌质红,苔少,脉弦细,均为阴虚内热之象,
西医诊断依据:1、发现HBsAg阳性史十年。
2、胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。
3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)128 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)16umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。
4、HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+)。
5、B超:肝损。
入院诊断:
中医诊断:胁痛—肝阴不足
西医诊断:乙型病毒性肝炎
治则:养阴柔肝
方药:一贯煎为主方
生地15g 杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 当归9g
川楝子12g 山栀9g 女贞子15g 黄精15g 麦芽15g
酸枣仁15g
水煎服
病例五
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
参考答案:住院病历
姓名:张××性别:女
年龄:36岁民族:汉族
婚况:已婚职业:工人
入院时间:2002年9月8日病史采集时间:2002年9月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg
整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心尖搏动及心浊音界正常,心律96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:
中医诊断:淋证—热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎
治则:清热利湿通淋
方药:八正散加减:
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服
签名:
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
孙××,女,60岁,退休,2003年2月20日初诊。5年前曾发尿频尿急,排尿疼痛,尿道灼热感,腰痛,小腹坠胀,并伴发热恶寒,经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗,时好时犯,劳累加重。近1周因劳累后症状又明显,小便淋沥不已,腰酸膝软,神疲乏力,五心烦热,口干口苦,遂来诊。查见:T:37.6℃,R:18次/分,P:86次/分,BP:140/85 mmHg。神志清,面色少华,舌质偏红,苔薄黄腻,脉细数。左肾区有轻度叩痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示:左肾偏小,肾盂扩张积水,右肾大小形态正常。
参考答案:
主述:反复尿频尿急尿痛5年,加重1周。
辨病辨证依据:湿热之邪下注膀胱,膀胱气化失司,故发而为淋,久淋不愈,湿热耗伤正气,兼之年事渐高,而致脾肾亏虚,脾虚中气下陷,肾虚下元不固,因而小便淋沥不已,遇劳即发,则成劳淋。湿热留恋不去,故小便淋沥,口苦。湿热耗伤气阴,肾阴亏虚,故见五心烦热,口干,腰酸膝软;脾之气血不足,故见神疲乏力,面色少华。舌偏红,苔薄黄腻,脉细数,为气阴亏虚兼有湿热之象。
西医诊断依据:1.女性,60岁。五年前有尿频尿急、腰痛、发热恶寒等“急性肾盂肾炎”的表现,并反复发作5年,发作表现有小便淋沥等尿路**症状,并有低热等全身症状。
2.体征:体温为37.6℃。左肾区有叩痛。
3.实验室检查:尿常规示蛋白+,白细胞++/Hp,红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。B超示左肾偏小,肾盂扩张积水,右肾大小形态正常。
入院诊断:
中医诊断:淋证—劳淋
西医诊断:慢性肾盂肾炎
治则:健脾益肾,佐以清热利湿
方药:无比山药丸(或知柏地黄丸)合八正散加减
山药15g 山萸肉15g 熟地15g 茯苓10g 泽泻10g 杜仲15g 牛膝15g 菟丝子15g 知母10g 黄柏15g 白茅根30g 萹蓄10g 瞿麦10g 车前子包15g 生草5g
题干:
秦××,男,49岁,工人,2002年6月21日初诊。素喜生冷之食。反复肢体浮肿已8年,浮肿以腰以下为甚,乏力纳呆,脘腹胀闷,大便溏薄,曾经中西医治疗,均未显效。近1月来浮肿加剧,小便量少,遂来诊。查见:T:36.5℃,R:18次/分,P:60次/分,BP:160/100 mmHg。颜面轻度浮肿,面色萎黄,腰骶部有深压迹,双下肢中度凹陷性浮肿。舌质淡,苔白腻,脉沉缓。实验室检查:尿常规示:蛋白+++,红细胞+/Hp,颗粒管型+/Lp,透明管形+/Lp。24小时尿蛋白定量为3.1g。血肌酐90umol/l,血尿素氮5.8mmol/l,血浆白蛋白32g/l,球蛋白28g/l,总胆固醇5.6mmol/l,甘油三酯2.1mmol/l,血糖5.4mmol/l。
参考答案:
主述:反复肢体浮肿8年,加重1月
辨病辨证依据:平素饮食不节,多食生冷,伤及脾胃,脾气亏虚,运化失司,水湿不运,泛于肌肤,而成水肿。中阳不振,气不化水,以致下焦水邪泛滥,故身肿以腰以下为甚,按之难起,而成阴水。脾虚运化无力,故纳呆,脘腹胀闷,大便溏薄;脾虚气血不足,则乏力,面色萎黄;阳不化气,水湿不行,所以小便短少;舌淡,苔白腻,脉沉缓,亦为脾阳虚衰,水湿内聚之证。
西医诊断依据:1.反复肢体浮肿8年,临床表现为浮肿、尿少、高血压、蛋白尿、血尿。起病缓慢,病情迁延,时轻时重。
2.体征:BP:160/100 mmHg。颜面轻度浮肿,腰骶部有深压迹,双下肢中度凹陷性浮肿。
3.实验室检查:尿常规示:蛋白+++,红细胞+/Hp,颗粒管型+/Lp,透明管形+/Lp。24小时尿蛋白定量为3.1g。血肌酐90umol/l,血尿素氮5.8mmol/l,血浆白蛋白32g/l。
入院诊断:
中医诊断:水肿—脾阳虚衰
西医诊断:慢性肾小球肾炎肾性高血压
治则:温运脾阳,以利水湿
方药:实脾饮加减
厚朴5g白术10g木瓜10g木香5g草果10g附子6g干姜6g桂枝10g茯苓15g 大腹皮15g 泽泻15g甘草 5g
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
徐××,女,6岁,2002年12月25日初诊。10天前腹部生疮疖,曾用土法外敷治疗。2天前出现眼睑浮肿,继则面部浮肿,今出现肢体浮肿,尿少,尿黄赤,恶心,乏力,发热,恶风,遂来诊。查见:T:37.9℃,R:18次/分,P:110次/分,BP:150/95 mmHg。神志清,目窠肿,面肿,肢肿,腹部见2个疖子,1个溃破,1个已结痂。舌质红,苔薄黄,脉浮数。实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞+++/Hp,细胞管型+/Lp。血常规示:白细胞10.7×109/L,中性粒细胞78%。血沉68mm/h。血肌酐140umol/l,血尿素氮8.1mmol/l;血清C3低于正常,抗“O”增高。
参考答案:
主述:面目、肢体浮肿2天
辨病辨证依据:肌肤乃脾肺所主之域,因肌肤疮疖未能清解消透,湿毒内归脾肺,使中焦脾胃不能运化水湿,肺不能通调水道,导致水液代谢受阻,溢于肌肤,发为水肿。风为百病之长,故病之初起,多兼风邪,是以肿起眼睑、颜面,迅及全身,有恶风发热之象;脾失运化,肺失通调,故小便不利;中焦水湿内蕴,胃失和降,故见恶心;脾气受困清阳不升,故见乏力;舌质红,苔薄黄,脉浮数,是风邪夹湿毒所致。
西医诊断依据:1.突然发病,临床出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿。10天前有皮肤感染史。
2.体征:体温达37.9℃,BP:150/95 mmHg。眼睑、颜面、肢体浮肿,腹部皮肤见疖子。
3.实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞+++/Hp,细胞管型+/Lp。血常规示:白细胞10.7×109/L,中性粒细胞78%。血沉68mm/h。血肌酐140umol/l,血尿素氮8.1mmol/l;血清C3低于正常,抗“O”增高。
入院诊断:
中医诊断:水肿—湿毒浸淫
西医诊断:急性肾小球肾炎
治则:宣肺解毒,利湿消肿
方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减
麻黄9g 杏仁12g 桑白皮12g 连翘15g 赤小豆30g 银花12g 野菊花15g 蒲公英15g 紫花地丁15g 紫背天葵15g 生草6g
病例六
题干:
王XX,男,23岁,工人,2003-2-21入院。患者***前一天,因同学聚会,饮酒多食肥甘厚味,晚12点出现中上腹痛痛,呈阵发性,伴恶心呕吐,晨起8点渐转移至右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,无畏寒、寒战,无腹泻及粘冻、脓血便,无泛酸,来我院急诊。查见:T:37.50C,P:88次/分,R:21次/分,BP:18/11Kpa。神志清,痛苦面容,腹平软,右下腹压痛,反跳痛,右下腹局限性肌卫、肌紧张。余无阳性体征。舌红,苔薄黄腻,脉弦数。实验室检查:血常规:WBC11.2X109/L,N89%,HB135g/L,PLT198X109/L,尿常规:正常。
标准答案:住院病历
姓名:王XX 性别:男性
年龄:23 民族:汉
婚否:未婚职业:工人
主诉:转移性右下腹痛8小时。
现病史:患者***前一天,因同学聚会,饮酒多食肥甘厚味,晚12点出现中上腹痛痛,呈阵发性,伴恶心呕吐,晨起8点渐转移至右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,无畏寒、寒战,无腹泻及粘冻、脓血便,无泛酸,来我院急诊,为进一步治疗,收治入院。
刻下:右下腹痛,位置固定,疼痛加重,轻度发热,恶性呕吐。
既往史:否认传染病史,适龄接种。否认手术外伤史,无其他重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:未婚未育。
家族史:否认家族性、遗传性疾病史。
体格检查:
T:37.5℃ P: 88次/分 R:21次/分 BP: 18/11Kpa
整体情况:发育正常,营养中等,神志清晰,自主**,痛苦面容,精神尚可,查体合作,应答切题。舌红苔薄黄腻,脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤粘膜无黄染,全身无出血点,皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑。未见斑疹、疮疖及瘰疬。全身及局部表浅淋巴结均未及肿大。
头面部:正常头颅,无畸形,瞳孔双侧等大、等圆,巩膜无黄染。
颈项:颈部直立,两侧对称,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:胸廓双侧对称,肋间平坦,呼吸平稳,胸骨无压痛感。心浊音界正常,HR:80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,心尖听诊处无心包摩擦音。呼吸运动双侧对称,肺部叩诊音呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音及哮鸣音。
血管:足背动脉脉率搏动正常。
腹部:详见专科检查。
二阴及排泄物:**直肠未检。外生殖器未检。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,脊柱无压痛。四肢关节无畸形,肢体无肌肉萎缩,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常。
神经系统:生理反射存在,无亢进,病理反射未引出。
专科检查:腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型和胃肠蠕动波,右下腹麦氏点压痛,伴反跳痛,右下腹肌卫、肌紧张,未及包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分,无亢进。
实验室检查:血常规:WBC:11.2×109/L, N89%。尿常规:正常。
辨证辨病依据:患者同学聚会,饮酒多食肥甘,导致肠道功能不调,传化不利,运化失职,糟粕积滞,生湿生热,湿热壅积,瘀滞不散,热盛肉腐则成肠痈。痈阻肠道,不通则痛,故见右下腹剧痛,位置固定。湿热内蕴,而见发热。舌红苔薄黄腻,脉弦数,为湿热壅积之征象。
西医诊断依据:1. 转移性右下腹痛8小时。
2. 腹平坦,右下腹麦氏点压痛,伴反跳痛,右下腹肌卫、肌紧张。
3. 血常规:WBC:11.2×109/L, N89%。
入院诊断:
中医诊断:肠痈湿热壅积
西医诊断:
急性阑尾炎
治疗:
西医治疗:可立即行手术治疗。
中医治则:行气祛瘀,通腑泄热。
大黄(后下)6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30
芒硝(冲)9 红藤30 地丁30 乳香9
没药9 连翘15 玄胡15 银花12
甘草6
水煎服
签名:
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
沈××,男,23岁,职员,2002—04—25初诊。平素体健,一周前无明显诱因下出现发热,T:38℃,自认为感冒,服感冒药和消炎药后热渐退,三天前出现目黄,身黄,黄色鲜明。尿如红茶,伴恶心呕吐,口干苦,腹胀,纳呆,口渴,大便秘结,遂来诊。查见:T:36.8℃,P:82次∕分,R:18次∕分,Bp:110∕70mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔黄腻,脉弦数。巩膜黄染,全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)1236IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)125umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。B超:肝大,光点略粗,脾不大。
主诉:目黄、身黄、溲黄三天。
辨病辨证依据:外感湿热疫毒,从表入里,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。因热为阳邪,故黄色鲜明。热耗津液,膀胱为邪热所扰,气化不利,则发热口渴,小便短少黄赤。阳明热盛则大便秘结。腑气不通,则腹部胀满。湿热中阻,脾失健运,故纳呆。湿热熏蒸,胃浊和胆汁上逆则恶心呕吐,口干而苦。湿热蕴结,肝胆热盛,故苔黄腻,脉弦数。
西医诊断依据:1、目黄,身黄,溲黄,伴恶心呕吐,腹胀,便秘。
2、体检:巩膜、全身皮肤黄染,肝肋下3Cm,质软,轻压痛,肝区叩痛(+)。
3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1523IU∕L(0—60 IU∕L),谷草转氨酶(AST)1236IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)125umoI∕L(4—22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。
4、B超:肝大,光点略粗,脾不大。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
阳黄—热重于湿
西医诊断:乙型病毒性肝炎
治则:清热利湿,佐以泄下
方药:茵陈蒿汤加味:
茵陈30g山栀15g制大黄12g茯苓15g猪苓15g
黄连3g 陈皮6g青皮9g麦芽15g
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
姜××,女,52岁,教师,2002—06—03初诊。既往有肝炎病史15年,反复出现目黄身黄,平时不规则服用中西药物,具体不详。一月前劳累后又出现目黄,身黄,黄色晦暗,伴乏力,纳少,口淡不渴,畏寒,大便不实,脘闷,腹胀,遂来诊。查见:T:36℃ P:78次∕分,R:18次∕分,Bp:130∕75mmHg,神志清,体态偏瘦,舌质淡,苔腻,脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染,肝脏(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)183IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)85umoI∕L(4—22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。
主诉:反复出现目黄尿黄15年,加重一月伴乏力纳少。
辨病辨证依据:15年前外感疫毒,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。久病脾阳受伤,寒湿阻滞脾胃,阳气不宣,胆汁外泄,而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪,故黄色晦暗,湿困中焦,脾阳不振,运化失常,故纳少,脘闷,腹胀,大便不实,口淡不渴。阳气已虚,气血不足,则畏寒神疲。舌淡苔腻,脉濡缓,为阳虚湿浊不化,寒湿留于阴分之象。
西医诊断依据:1、既往有肝炎病史15年。
2、目黄,身黄,乏力,纳少,畏寒,大便不实,腹胀。
3、体检:皮肤、巩膜黄染,肝脏(+)。
4、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IU∕L(0—60 IU∕L),谷草转氨酶(AST)183IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)85umoI∕L(4—22 umoI∕L.)。
HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+)。
B超:慢性肝损。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
阴黄(脾阳不振,寒湿困脾)
西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎
治则:健脾和胃,温化寒湿
方药:茵陈术附汤加味
茵陈30g附子3g白术15g干姜3g茯苓15g
郁金15g川朴6g甘草3g
水煎服
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
唐××,男,45岁,职员,2002—05—10初诊。平素体健,三天前突然发热,T:3 8℃,乏力,不思饮食,继而尿如酱油汤,目睛黄染,全身皮肤明显黄染,其色如金。一天前出现神志恍惚,有时胡言乱语,两上肢皮肤出现瘀点瘀斑,遂来诊。查见:T:39℃ P:102次∕分,R:22次∕分,Bp:130∕80mmHg。神志欠清晰,中等体形,舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数。巩膜黄染,全身皮肤明显黄染,两上肢皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,扑翼样震颤(±),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032 IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)1363 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)295umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。凝血酶原时间(PT):36s(11—14s)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+)抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。
主诉:目黄、溲黄、身黄三天,伴高热烦渴,神昏谵语。
辨病辨证依据:湿热夹时邪疫毒外袭,热毒炽盛,伤及营血,而成黄疸之急黄。热毒炽盛,故发病急骤,高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤,则黄疸迅速加深,身目俱黄,其色如金。热毒内陷心包,则神昏谵语。热毒迫血妄行,肌肤瘀点瘀斑。舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数,均为肝胆热盛,灼伤津液之象。
西医诊断依据:1.起病急骤,黄疸迅速加深,并出现肝性脑病,出血倾向。
2.体检:神志欠清晰,有时胡言乱语,精神萎软,巩膜深度黄染,两上肢、胸腹部皮肤瘀点瘀斑,肝浊音界缩小,脾肋下未及,移动性浊音(—)。
3.肝功能:谷丙转氨酶(ALT):1032IU∕L(0—60 IU∕L),谷草转氨酶(AST)1363 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素(SB)195umoI∕L(3.4—22 umoI∕L.)。凝血酶原时间(PT):36s(11—14s)。 HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均阴性。
入院诊断:
中医诊断:黄疸
急黄
西医诊断:急性重型乙型肝炎
治则:清热介毒,凉营开窍
方药:犀角散加味:
水牛角先30g山栀12g川连3g茵陈30g丹皮15g
玄参15g石斛30g仙鹤草30g麦芽30g
水煎服
安宫牛黄丸吞服
病例七
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
孙××,男,66岁,退休人员,2003年2月1日初诊。有糖尿病史10年,10年来口干饮,服用达美康、拜糖萍控制血糖,空腹血糖在8mmol/L左右。自今年元旦后,自觉口干多饮有所加重,夜间尤觉明显,尿频量多,混浊如脂膏,体倦乏力,遂***门诊。查体:T:37.5℃,P:88次/分,R:16次/分,BP:145/85mmHg。神志清,体形适中,舌红,苔薄腻,脉沉细数。未见其它阳性体征。实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,血清总胆固醇5.8mmol/L,血清甘油三酯2.4mmol/L,尿常规:尿糖(++)蛋白(+)
主诉:口干多饮10年,加重一月伴小便混浊
辨病辨证依据:病消渴十年,燥热久羁,先伤肺胃津液,继伤肝肾精血。久病及肾,肾精亏损,肾气不足。肾虚无以约束小便,故尿频量多。肾失固摄,水谷精微下注,故小便混浊。口干多饮,舌红,脉沉细数,是肾阴亏虚,虚火妄动之象。
西医诊断依据:1.口干多饮,尿量增多、小便混浊等糖尿病症状
2.实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,尿常规:尿糖(++)蛋白(+)
3.年龄66岁,糖尿病史十年,起病缓慢,无酮症或高渗表现
入院诊断:
中医诊断:消渴下消(肾阴亏虚)
西医诊断:2型糖尿病
治则:滋阴固肾。
方药:六味地黄丸
熟地12 山药15 山芋肉15 茯苓12 丹皮9 泽泻15
水煎服
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
赵××,男,46岁,办公室职员,2003年2月18日初诊。幼年曾有哮喘发作史,在新华医院治疗后,至今未曾发作。平素工作繁忙,应酬较多。自元旦后,因工作劳累,起居失常,自觉口干,喜好饮水,夜间尤觉明显,未予重视。春节过后恢复工作后,症状加重,口干舌燥,饮水明显增加,同时尿量增多,夜尿4~5次,遂***门诊。查体:T:37.2℃,P:100次/分,律齐,R:20次/分,BP:135/85mmHg。神志清,体形适中,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。未见其它阳性体征。实验室检查:空腹血糖8.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,血清总胆固醇5.8mmol/L,血清甘油三酯2.8mmol/L,尿常规:尿糖(+)
主诉:口干多饮多尿一个月,加重一周余
辨病辨证依据:工作繁忙,起居失序,兼之心情紧张,气郁化火,聚于上焦。肺热炽盛,耗液伤津,发为消渴,故口干多饮。肺主治节,燥热伤肺,治节失职,水不化津,直趋于下,故尿量增多。舌边尖红,苔薄黄,脉洪数,是内热炽盛之象。
西医诊断依据:1.有口干多饮,尿量增多等糖尿病症状
2.实验室检查:空腹血糖8.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,尿常规:尿糖(+)
入院诊断:
中医诊断:消渴上消(肺热津伤)
西医诊断:2型糖尿病
治则:清热润肺,生津止渴。
方药:消渴方
天花粉15 黄连3 生地黄12 葛根9 麦冬12 知母9
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
李××,男,66岁,退休,2003年2月18日初诊。有糖尿病史15年,15年来口干、多饮、多尿,平时服用达美康、拜糖萍控制血糖,空腹血糖在8mmol/L左右。自今年春节后,自觉口干多饮有所加重,夜间尤觉明显,尿频量多,混浊如脂膏,体倦乏力,畏寒怕冷,腰部活动不利,膝盖酸痛无力,遂***门诊。查体:脸色灰暗,T:37.5℃,P:88次/分,律齐,R:16次/分,BP:145/85mmHg。神志清,体形适中,舌淡,苔白,脉沉细无力。未见其它阳性体征。实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,血清总胆固醇5.8mmol/L,血清甘油三酯2.4mmol/L,尿常规:尿糖(++)
主诉:口干多饮多尿15年,加重两月余
辨病辨证依据:病消十五年,燥热久羁,先伤肺胃津液,继伤肝肾精血。久病及肾,肾精首损,肾气不足。肾失固藏,肾气独沉,故小便频数,混浊如膏。下元虚惫,约束无权,故见尿多。水谷精微随尿液下注,无以熏肤充身,残留之浊阴,未能排出,故见面色灰暗。肾主骨,腰为肾之府,肾虚故腰膝酸软。命门火衰,故见形寒畏冷。舌淡苔白,脉沉细无力,是阴阳俱虚之象。
西医诊断依据:1.有口干多饮,尿量增多、小便混浊等糖尿病症状
2.实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖16.4mmol/L,尿常规:尿糖(++)
3.年龄66岁,糖尿病史十五年,起病缓慢,无酮症或高渗表现
入院诊断:
中医诊断:消渴下消(阴阳两虚)
西医诊断:2型糖尿病
治则:温阳滋肾固摄。
方药:肾气丸
熟附片6 肉桂3 熟地12 山药15 山萸肉15 茯苓12 丹皮9 泽泻15
水煎服
题干:
第一站:病案书写(60分钟)
钱××,男,49岁,码头工人,2003年2月18日初诊。平素体健,从事体力工作,喜食荤菜,最多时一顿吃两斤肉。近一个月来,饭量又有所增加,消谷善饥,但形体日渐消瘦,体重下降8斤,有口干症状,饮水增加,同时尿量增多,遂***门诊。查体:T:37.2℃,P:84次/分,律齐,R:18次/分,BP:150/85mmHg。神志清,体形偏瘦,舌尖红,苔黄,脉滑实有力。未见其它阳性体征。实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖18.4mmol/L,血清总胆固醇6.8mmol/L,血清甘油三酯4.8mmol/L,尿常规:尿糖(++)
主诉:多食易饥一个月,伴体重下降
辨病辨证依据:平素嗜食肥甘厚味及烟酒,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥耗津,发为消渴。胃火炽盛,腐熟水谷力强,故多食易饥。阳明热盛,耗伤津血,无以充养肌肉,故形体消瘦。舌尖红,苔黄,脉滑实有力,是胃热炽盛之象。
西医诊断依据:1.有消谷善饥、体重下降、口干多饮、尿量增多等糖尿病症状
2.实验室检查:空腹血糖10.1mmol/L,餐后2小时血糖18.4mmol/L
入院诊断:
中医诊断:消渴中消(胃热炽盛)
西医诊断:2型糖尿病
治则:清胃泻火,养阴增液。
方药:玉女煎加味
生石膏30 先知母9 生地黄12 麦冬12 黄连3 栀子3 牛膝6 |
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