儿童哮喘

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  儿童哮喘
    一、概  述
    哮喘是一种对于儿童身体健康有着严重危害的常见慢性呼吸道疾病，发病率高，常常表现为反复发作的慢性病程，严重影响患儿的学习、生活及活动，影响着儿童青少年的生长发育。不少儿童哮喘患者由于未及时治疗或治疗不当最终发展为成人哮喘，迁延不愈，导致肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。若哮喘严重发作未得到及时有效治疗，可以致命。儿童与成人在哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等方面基本相似，但在某些方面仍存在着差异。儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育阶段，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的一面。作为临床医师，应充分理解儿童哮喘的特点，充分利用其不断发展演变的动态特点，给予积极、早期治疗，防止儿童哮喘发展为成人哮喘。本章主要陈述儿童哮喘的特点，其与成人哮喘相同之处尽量不加赘述，相关内容可参考本书相关章节。
    二、流行病学
    哮喘发病率的地区差异性很大，发达国家较发展中国家为高，城市则高于农村。世界各地哮喘发病率在0.11％～32％之间，差异近300倍，究其原因可能与年龄、遗传基因、地理位置、环境、气候、种族、城市化、室内装修、工业化、生活水平、饮食习惯等相关。2000年我国流调结果显示，0～14岁儿童哮喘患病率为1.50％，与1990年(0.91％)比较约增加了近1倍。哮喘起病年龄多数在3岁以内，约占70％。哮喘儿童男女比例为1.738：1,在统计学上具有显著性差异。有婴幼儿湿疹史的哮喘患儿占49.54％，有荨麻疹及过敏性鼻炎史者分别占18.84％和43.18％。17.28％的患儿的一级亲属有哮喘病史，一级亲属有其他过敏史者占30.73％。
    三、临床表现
        哮喘发病特征包括：①发作性：当遇到诱发因素时呈突然发作或发作性加重；②季节性：常在秋冬季节发作或加重；③时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，有明显的缓解期。认识以上特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。
        婴幼儿哮喘发病前多数有1～2天的上呼吸道过敏症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等临床表现，并逐渐出现咳嗽、喘息等症状。年长儿起病往往比较突然，常以阵发性咳嗽开始，继而出现喘息、呼吸困难等。
    (一)急性发作时的症状与体征
    哮喘急性发作时主要症状有咳嗽、咳痰或痰鸣、胸闷、喘息、呼吸困难等。典型表现为发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。轻度发作时多以发作性咳嗽及胸闷为主要表现。哮喘严重发作时，患儿表现烦躁不安，耸肩喘息，端坐呼吸，大汗淋漓，面色苍白，鼻翼扇动，口唇、指甲青紫，不能说出连续字词。明显“三凹征”，胸腹反常运动，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气相延长，多数患儿有广泛的以呼气相为主的哮鸣音。若气道阻塞严重，听诊呼吸音可明显减弱，喘鸣音减弱甚至消失。心律增快、可出现颈静脉怒张、奇脉等，严重者可并发心力衰竭，出现肺底广泛中、小水泡音、肝脏肿大及浮肿等体征。哮喘急性发作症状可经数小时至数天，经支气管扩张药物治疗后缓解或自行缓解。
    (二)发作间歇期症状及体征
    间歇期多数患儿症状及体征全部消失。部分病人可自觉胸闷不适，听诊呼吸音减弱，但多无哮鸣音。
    四、实验室检查
    (一)支气管激发试验
        目的为检查患者的气道反应性。目前临床上多采用非特异性激发试验，即以吸入组胺、乙酰甲胆碱、高渗盐水等方式进行激发，通常以使 FEV1下降20％的累积吸入激发剂量(PD20)或浓度(PC20)来表示。
        (二)支气管扩张试验
    哮喘特征之一为可逆性气道阻塞，支气管扩张试验是对气道阻塞的可逆程度进行评估的一项检查，适用于FEV1<70％正常预计值的发作期患者。方法为定量气雾剂(MDI)吸入沙丁胺醇200μg或特布他林500μg，或用电动或氧动雾化器雾化吸入上述两种药物水溶液（剂量为O.15mg／kg，以生理盐水稀释至3ml）。以吸入β２受体激动剂后15min，EFV1(PEF)增加15％以上为阳性。详见第4章。
    (三)最大呼气流量(PEF)变异率监测
    PEF变异率=(PEF最大值-PEF最小值)/[ 1/2 (PEF最大值+PEF最小值)]×100％。包括日变异率及周变异率监测。计算日变异率要求测定清晨6～8时及晚上6～8时PEF；而计算周变异率则要求测定每日清晨及晚上PEF，连续测定1周。比较而言，后者更为可靠。PEF变异率≥20％是支持哮喘的有力证据。
    (四)其他检查
    肺通气功能、血气分析、胸部X线等检查均有助于了解哮喘的严重程度及是否合并肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症。皮肤变应原试验和血清总IgE及特异性IgE的检测也具辅助诊断意义。
    五、诊  断
    应对病史进行详细询问(其中包括诱因、发病次数、每次发作持续时间、发作有无时间规律性及季节性、既往采取的治疗措施及对治疗的反应等)，对患儿及家族的过敏史进行了解，结合其发作时的呼气性呼吸困难，肺部听诊呼气相延长，可闻及以呼气相为主的哮鸣音，对儿童哮喘的诊断并不困难。肺通气功能检查、测定气道反应性或支气管扩张试验均有助于哮喘诊断及严重程度的判定，但由于年幼儿童不易配合，故应用受到了一定限制，此外也可应用皮肤变应原试验以辅助诊断。
    (一)诊断标准(全国儿童哮喘防止协作组1998年制定的试行方案)
    1.婴幼儿哮喘诊断标准
    (1)年龄<3岁，喘息发作≥3次；
    (2)发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气相明显延长；
    (3)具特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；
    (4)父母有哮喘等过敏病史；
    (5)除外其他可引起喘息的疾病。
    具有以上(1)、(2)、(5)条即可诊断为婴幼儿哮喘。如喘息发作2次，并同时具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。若同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
    2.儿童哮喘诊断标准
    (1)年龄≥3岁，反复发作喘息(或可追溯与某种变应原或**因素相关)；
    (2)发作时双肺可闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长；
    (3)应用支气管扩张剂疗效明显；
    (4)除外其他可引起咳嗽、喘息和胸闷的疾病。
    对于各年龄组疑似哮喘且肺部听诊闻及哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：①用β２受体激动剂气雾剂或溶液进行雾化吸入(剂量与方法参考上文)；②用1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超过O.3ml/次。作以上任何一项试验后15min，若喘息明显缓解，肺部哮鸣音显著减少，或FEV1改善≥15％，即支气管扩张试验阳性，可诊断为哮喘。
    3.咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准
    (1)咳嗽持续或反复发作>1个月，痰量少，常于夜间和(或)清晨发作，与接触**性气味、气候改变或运动等相关；
    (2)临床未见感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
    (3)有个人或家族过敏史，变应原皮试可为阳性；
    (4)具有气道高反应性(支气管激发试验阳性)，支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15％；
    (5)应用支气管扩张剂和(或)糖皮质激素进行治疗可缓解咳嗽发作(为基本诊断条件)。
    (二)哮喘的分期及严重度分级
    1.哮喘分期：可分为急性发作期与缓解期。哮喘急性发作指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难及喘鸣，伴呼气流量的降低。缓解期是指经治疗或未经治疗患者症状、体征消失，肺功能恢复至急性发作前水平，并可维持4周以上。
    2.病情评价：哮喘患者的病情评价分两个部分：
   (1) 非急性发作期病情的总评价  即使就诊时没有急性发作，但许多哮喘患者在相当长时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现喘息、胸闷、咳嗽等症状)，因此对其病情进行总的评价，需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况进行，见第6章表6-1治疗前哮喘病情严重程度的分级。
    当患者已经处于规范化分级治疗期间，其病情严重程度分级应根据此时的临床表现已及每日治疗方案级别进行综合的判断。该分级方法可反应哮喘患者对其采用的治疗方案的反映情况，即可对患者病情控制情况进行反应，以此可对选用的治疗方案进行适时调整(升级或降级)。哮喘患者治疗期间哮喘病情严重程度的分级见第6章表6-2。
   2.哮喘急性发作时严重程度的评价  正确评估哮喘急性发作病情严重程度，是给予患者及时有效治疗的基础。认识重症哮喘则为避免哮喘引发死亡的关键。哮喘急性发作时严重程度评估的方法见第6章表6-3。
    六、鉴别诊断
    由于哮喘的临床表现并非其所特有，故在建立诊断的同时，需除外其他一些可引起喘息、胸闷及咳嗽的疾病。
    1.心源性哮喘   心源性哮喘常见于左心衰竭，其发作时症状与哮喘相似，但前者多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史及体征。以阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛水泡音及哮鸣音，左心扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律为特征。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查也有助于对两者进行鉴别。若难以鉴别，可雾化吸入选择性β2受体激动剂或小剂量注射氨茶碱，待症状缓解后再进一步检查，肾上腺素或**忌用，以免造成危险。
    2．肺结核   可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等，气道内膜结核可出现明显气喘，需与支气管哮喘进行鉴别。主要鉴别点为：前者具有TB接触史；TB慢性中毒症状；PPD试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF变异率<15％；痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性；，胸片、胸部CT检查有助于诊断，必要时纤支镜检查可明确诊断。
   3.毛细支气管炎   多由呼吸道合胞病毒引起，常见于3岁以下特别是6个月以内婴幼儿。既往无反复发作史，本次起病急，先出现上呼吸道感染的症状，逐渐出现喘憋及呼气性呼吸困难。主要体征有：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿啰音。胸片可见弥漫性肺气肿及斑片状阴影。吸入β2受体激动剂及全身使用激素疗效不确切。确诊需进行病毒病原学检测。
   4.肺炎支原体肺炎  为肺炎支原体引起的肺部炎症，主要表现为**性干咳，多无明显呼吸困难，症状可持续2～3个月，主要需与CVA鉴别。主要鉴别点：前者既往无反复咳嗽、气喘史，本次多以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状发病，咳嗽迁延不愈。胸片呈斑片状或云雾状阴影，可为游走性。冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性有助诊断。大环内酯类抗生素治疗有效。
    5.气道异物   既往无反复咳喘病史，本次发病前多有进食过程中呛咳或明确的异物吸入史，查体常有患侧触觉语颤减弱，听诊呼吸音不对称，患侧减弱，局部可闻及哮鸣音等。胸片、胸部CT均有助诊断。纤支镜检查可明确诊断并同时行异物取出术进行治疗。
    6.胃-食管反流(GOR)  指由于胃内容物反流进入食管使食管下端感受器受**而诱导发作性或持续性咳嗽，可以是慢性咳嗽的唯一或主要的原因。病人可有烧心、上腹饱胀感等反流症状，但仍有75％病人无典型反流表现，仅呈慢性咳嗽表现，支气管激发试验阴性或PEF变异率﹤15％，抗哮喘治疗效果不佳。24小时食管pH值监测提示食管电极De-meester积分≥14.72，反流与咳嗽症状相关概率(symptom association probability)≥95％，行抗反流治疗有效均有助诊断。
   7.鼻后滴漏综合征(PNDs)   咳嗽表现为发作性或持续性，为慢性咳嗽的常见病因之一，应与CVA进行鉴别。前者常有鼻炎、鼻窦炎病史，有鼻后滴流和／或咽后壁黏液附着感，检查发现咽后壁呈鹅卵石样观，可见黏液附着，鼻窦炎患者鼻窦片或 CT可见鼻窦粘膜增厚﹥6ram或窦腔模糊不清，部分可见液平，经 鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素等治疗后咳嗽症状缓解。
    8．嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)   目前国内外关于EB是单独的疾病抑或是哮喘的一种早期表现尚未达成共识。其在临床上主要表现为慢性咳嗽，胸部影像学检查无特异性，肺通气功能检查无异常表现，支气管激发试验阴性，PEF变异率在正常范围内。诱导痰送检示嗜酸性粒细胞﹥3％，口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断。
    9.过敏性肺泡炎   由于吸入有机粉尘等变应原所致的一种肉芽肿性炎性肺疾病，表现为反复发作的咳嗽及呼吸困难等，胸部x线检查无特殊发现，主要表现为双下肺浸润性病变，肺弥散功能降低，支气管激发或舒张试验均为阴性，PEF变异率在正常范围内，无嗜酸性粒细胞或IgE的增加。患者如有特殊环境或职业接触史，血清相应变应原特异性抗体阳性有助于诊断。
    10.弥漫性细支气管炎   可由于吸入性损伤(有毒气体、烟雾、矿物质微粒等)、感染、药物等引起，是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性肺疾病。有部分病人病因不明，为特发性。临床症状常较持续，表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促，双肺可闻及广泛哮鸣音及捻发音。支气管舒张试验阴性或PEF变异率正常，行平喘治疗效果不确切。
    11.癔病(歇斯底里)   为一种功能性疾病，由大脑皮质暂时性功能失调所致。多见于女性，常具有“歇斯底里”性格，即情感强烈多变、以自我中心、幻想力丰富、表现欲强烈、言行举止夸张往往具有戏剧色彩等。常于精神受**后发病，突发突止。临床表现多样，包括精神和(或)躯体方面症状，可表现为发作性“气促”或“气喘”，家人的过分关心或过度紧张可诱发或加重患者症状，发作时双肺无异常体征，胸片等辅助检查无异常表现，支气管激发试验阴性或 PEF变异率正常，暗示治疗可缓解症状。

D****2

谢谢

h****8

:handshake
好东西 。。谢谢