神经系统体格检查的证据

清**雨

神经系统体格检查的证据
循证医学的概念已深入到临床医学的各个领域，特别是在临床治疗方面，能够以多中心随机双盲对照试验研究的结论和证据来指导治疗，但在查体、临床诊断方面用循证医学作为指导思想来进行诊断的研究尚少。现将神经系统查体方面有关循证医学内容简介如下：
一、判断瘫痪眼肌
检查时，医生举起示指或笔式手电，并嘱病人的眼睛依次跟随手指或笔式手电移动，主要向6个方向运动，向左、左上、左下、右、右上、右下移动，这6个方向是和6组眼外肌的主要收缩方向一致的。
以下是判断哪一组眼肌**2个步骤。
1．最严重的复视和斜视是当病人向瘫痪的眼外肌侧注视时明显  医生通常要求病人分别向6个方向注视，向哪一个方向中复视最明显则提示该眼外肌瘫痪。根据上述原则，**眼外肌就是负责向这一方向运动的2条肌肉中的一条，这2条肌肉一条是支配左眼的，另一条是支配右眼的。
2．判断这2条肌肉中哪一条麻痹。这里有三种方法。
（1）眼的视诊：对于向右侧注视时出现复视的患者，若有内斜视，则**眼外肌为右眼外直肌，若有外斜视，则**眼外肌为左眼内直肌。对于向右上方注视时出现复视的患者，若有左眼上斜视，则**眼外肌为右眼上直肌，若右眼上斜视，则**眼外肌为左下斜肌。
但是通常两眼的视轴偏离直线仅1.2度（太小以至看不出），或病人可通过代偿将视轴矫正成直线，因此斜视往往不明显，这种情况下，可采用下述方法。
（2）看到视野最边缘物像的眼睛为患眼。我们用一个红色镜片遮盖病人的一只眼睛，通常为右眼，这样病人就不会将两眼所呈现物像混淆。然后让病人向复视最明显的方向注视笔式手电，病人可看到一红一白两个物像，外侧的物像为病人患眼所呈现。
例如，病人向左下看时复视最明显，给其右眼戴红色眼镜，若外侧的物像为红色，则其**眼外肌为右上斜肌，若外侧物像为白色，则其**眼外肌为左下直肌。
（3）遮盖/去遮盖试验。医生遮住病人一只眼睛，然后让病人向复视最明显的方向注视，遮盖一只眼睛的目的是防止双眼物像的混淆、融合，这时会出现斜视，由于遮盖了一只眼睛斜视可能不明显。然后移去遮盖，观察眼睛移动方向。若眼球向外侧移动，则说明有内斜视，若向下移动，则有上斜视。
二．中风后发生误吸危险性的床边检查预测方法
双侧半球中风的患者，由于双侧皮质脑干束受损，在吞咽时易将食物误吸入呼吸道。表1 列出了一些可以作为预测中风患者误吸的床边观察的体征及其准确性。咽部感觉正常（LR为0.03）及饮水试验正常（LR为0.2）常表明不会发生误吸，而饮水试验异常提示有发生误吸的危险性（LR为5.6），其他体征包括咽反射异常，发音困难，而嗜睡及咳嗽异常的准确性则一般。无预测价值的体征是双侧颅神经体征、面部及舌头感觉异常、构音障碍及胸片异常。
咽反射异常的预测价值不高是比较容易理解的，因为在咽反射中涉及的肌肉不是正常吞咽时保护呼吸道的咽部肌肉，而且，咽反射在一些正常人，尤其老年人中可消失，但咽部感觉在正常人中则一般不会消失。
表1                              中风后误吸
体征 敏感性(%) 特异性(%) 阳性LR 阴性LR
声音和咳嗽
    自主咳嗽异常      48-89 36-94 1.9 0.5
构音障碍     60-97 9-68 NS 0.4
神经系统检查
嗜睡 76 65 2.2 0.4
咽部感觉消失 98 60 2.4 0.03
咽反射异常 60-87 45-82 1.8 0.5
其他检查
饮水试验 80 86 5.6 0.2
三、臀部肌肉无力的检查方法
通过对抗患者的运动来检查肌力的方法，常常会忽略掉患者明显的臀部肌肉无力，强状的肌肉即使是出现明显的肌无力，也能很容易对抗检查者的阻力，如臀肌。一个更好的检查这些肌肉肌力的方法，就是让患者在一个椅子上坐下站起连续10次。50岁和50岁以下肌力正常的人，应在20秒内完成；50岁以上的人，应在25秒内完成； 超过25秒方可完成，除非有下肢骨或关节疾病造成活动困难，就提示其下肢无力。
四、肌力的分级和特殊检查方法：
1．肌力的分级  肌力分级常用公认的标准，它来自于二战时期英国医学研究会（表2）。
表2                      肌力分级
级别 临床表现
0 无肌肉收缩
1 有肌肉收缩
2
3
4
5 不能抵抗重力的作用
能抵抗重力的作用
能持续抵抗重力的作用
正常肌力
这种分级标准虽被广泛应用，但有一个缺点：这种分法对于4级肌力划分空间太大。比如，二头肌仅需全部肌力2%即可克服重力（分级为3级），那么这就意味着剩下大约98%的范围就可归为4级。正因此状，许多神经病学者把4级肌力又分为三个亚级：“4-”（例如，仅仅能抵抗阻力的运动）、“4”和“4+”。
2．.轻度瘫痪的特殊检查  对于轻度瘫痪的患者下面检查方法更为敏感。
（1）轻瘫试验： 患者向前伸直其双臂并闭上眼睛。若患者有一侧大脑半球损害，则其对侧上肢会逐渐下落、旋前。
（2）前臂翻转试验： 患者两肘屈曲并保持两前臂互相平行，然后一前臂绕另一前臂互为中心旋转5-10秒，在有大脑半球损害的患者就会发现异常现象：损害对侧的前臂举着不动，而同侧上肢则做按原“轨迹”旋转运动。
（3）快速弹指试验： 让患者用食指尖快速弹击拇指指间关节。半球损害的患者双手弹击速度不一致，病灶对侧手指弹击速度缓慢。
五、强调全面神经功能检查的重要性
表3 显示不同体征对临床发现单例大脑半球损害的诊断准确性，并通过CT扫描显示其损害。通过这个表可看出，典型的一侧脑损害的表现——对侧偏瘫，巴氏征阳性，偏盲，偏身感觉障碍——实际上非常少见（LR=11.0-36.3）。更为重要的一点是前臂翻转试验，上肢轻瘫试验和弹指试验都比偏瘫要敏感一些（尽管是无意义的差别）。同时这三种试验都要比巴氏征、偏盲或偏瘫敏感（p<0.0001）。也就是说前臂翻转试验、下肢坠落试验、弹指试验和肌力均正常，这些都不支持对侧大脑半球损害（LR=0.1-0.3），它要比巴氏征阴性、视野正常或感觉正常更加不支持对侧大脑半球有损害（LR=0.6-0.7）。
表3                         一侧大脑半球疾病
临床表现 敏感性（%） 特异性（%） 阳性LR 阴性LR
前臂翻转试验 87 98 36.3 0.1
上肢坠落试验 79 98 33.0 0.2
弹指试验 79 93 11.0 0.2
面瘫 77 98 32.3 0.2
偏瘫 75 98 31.7 0.3
抬腕无力 69 98 29.0 0.3
巴氏征 45 98 19.0 0.6
偏盲 30 98 无意义 0.7
偏身感觉障碍 29 98 无意义 0.7
*诊断标准：用CT诊断一侧大脑半球疾病。
六、本体感觉的检查方法
传统本体感觉的检查方法就是轻轻捏住患者的手指或脚趾的两边，同时慢慢向下或向上弯曲，并且让患者说出有无移动的感觉和移动的方向。因为健康人感知移动与否要比感知移动的方向容易的多，一个健康人可以在任何时候精确指出移动与否，但是大约有10%的时候会指错运动方向。正常人能感知多数关节1-2度的运动，臀部最为敏感。
另外一种本体感觉检查方法就是先让患者用一个肢体去接触另一个肢体的关节，然后再让他闭上眼睛重复这个动作。一种做法是：医生让患者食指伸出外展，然后让患者触碰医生自己的食指，患者在离开后重新找到医生食指的位置，正常人会直接找到这个位置并且不会超出目标5cm以外。
患有严重本体感觉障碍的患者需依赖视觉去保持平衡。因此当他们闭上眼睛或在黑暗中行走会非常不稳。这种依赖于视觉调整平衡的情况也是另一种本体感觉缺失的检查方法，如Romberg征。
七、肌牵张反射
1．定义  肌牵张反射是由于肌肉快速牵拉引起的不自主的肌肉收缩。肌牵张反射常依照所测试的肌肉命名（表4），
表4                            常见的肌牵张反射
反射名称 周围神经 脊髓水平
肱桡肌 桡神经 C5-C6
二头肌 肌皮神经 C5-C6
三头肌 桡神经 C7-C8
四头肌（髌） 股神经 L2-L4
Achilles（踝） 坐骨神经 S1
2．检查方法   
（1）方法：*近远端骨的肌腱位置上，用叩诊锤快速叩诊引出反射。Achilles反射（踝反射）有时还可通过下面的方式引出：医生将手置于患者的足掌部，用叩诊锤叩诊医生的手指即可引出。临床研究证实足底叩击和跟腱叩击引起的Achilles反射（踝反射）效果是一致的。
（2）界定反射的幅度：在反射的检查中最重要的是观察反射的幅度。不像运动系统的检查，反射的检查缺乏一个单一的、公认的标准。**神经疾病和中风协会提出一个5级分法标准（0-4级）， 见表5。
  表5                      肌牵张反射分法标准（0-4级）
级别 临床表现
0 反射消失
1 反射低于正常；包括仅有一点反应或加强试验才出现反应
2 反射在正常范围稍低的一半
3 反射在正常范围稍高的一半
4 反射增高，高于正常；包括踝阵挛，
  NINDS **神经疾病和中风协会
（3）加强检查：Jendrassik法：依照NINDS评判标准（表5），反射1级包括加强试验才能引出的反射，而0级即使加强试验也不能引出。最常见的加强检查方法是Jendrassik法。1885年欧洲学者Jendrassik报告，让患者两手手指相勾并用力向外侧牵拉，此时检查者叩击腱反射会比平时高。在一项正常老年人的研究中发现这种加强法可使70%原本踝反射消失的人出现踝反射。
（4）临床表现：肌牵张反射的幅度大小依赖于传导反射的上下运动神经元的完整程度。①一个反射的下运动神经元包括它的周围神经和脊髓阶段，它们任何一个病变都会导致相关反射的减低和消失；②上运动神经元皮质脊髓束下行支配反射，这个传导通路任何病变均可导致反射增加；③脊髓疾病：由于上下运动神经元均存在，可出现损害水平的反射消失（下运动神经元反应）而损害水平以下的反射增加（上运动神经元反应）。
值得一提的是反射本身的增加和消失并不能确定神经疾病。例如；6%至50%没有神经疾病的老年人即使是用Jendrassik法去查也不能引出双侧踝反射。正常人群中极少数人可有反射亢进。实际上，只有在伴随以下临床症状中的一个时，反射增强和消失才有意义：①反射消失伴有其他的下运动神经元损害的表现，如无力、萎缩、束颤。②反射增高伴有其他的上运动神经元损害的表现，如瘫痪、痉挛、Babinski征阳性。③反射的幅度是不对称的，这就提示：要么反射低的一侧是下运动神经元损害，要么反射高的一侧是上运动神经元损害。④与稍高脊髓水平的反射相比反射异常增高，这就更加提示在反射减退的脊髓水平和反射增高的脊髓水平之间有损害。

长***弦

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g****x

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