腰椎间盘突出症的治疗进展

快**随

腰椎间盘突出症纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成腰腿痛的一种常见病，轻者腰及下肢经常酸痛，久站久坐疼痛加重，重者疼痛难忍。如向椎管内突出。可压迫马尾神经出现部分双下肢瘫痪。会**麻木和大小便功能障碍，病程长者常觉小腿、足背外侧、足跟和足底外侧麻木。目前治疗此病方法众多，疗效不断提高。现将近几年来有关腰椎间盘突出症的治疗综述如下。
腰椎间盘突出症治疗的发展史与现状。1934年，美国学者Mixter和Barr通过手术证实和治愈腰椎间盘突出症压迫神经所致的坐骨神经痛，开创了手术治疗腰椎间盘突出症的先河。随着CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了全椎板、半椎板切除、开窗、显微技术、无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除，经皮穿刺抽吸、内窥镜下操作、化学溶核、激光摘除及两项技术联合应用等手术过程，随着时间推移，科学技术的进步，相信将会有手术近、远期效果优良、创伤小、恢复快、保持脊椎稳定等融为一体的较理想手术方式.
1. 传统后路手术治疗腰椎间盘突出症
　　手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。　　③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。术前准备包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。手术在局麻下进行，也可在硬膜外麻醉下实施。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染，闭合伤口前，放置橡皮管引流。
　　手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。
　　 【腰椎间盘突出症的手术可能出现的并发症】
　　腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术，是一种开展时间较长，疗效较为肯定的手术。但即使如此，手术过程中及术后，还是可能出现一些并发症，影响手术效果，增加病人痛苦，有时甚至导致患者因手术并发症死亡。医生和需要进行手术治疗的腰椎间盘突出症的患者，都应对此手术的常见并发症有一定了解。
　　(1)感染：是所有外科手术共有的并发症。腰椎间盘摘除手术除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。
　　(2)神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。
　　(3)大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。
　　(4)粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。
　　(5)脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在，拍腰椎功能性运动Ｘ线片时，有明显的脊柱异常活动。
　　(6)脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎．
　　当然，只要有严格的无菌操作、轻细准确的手术技巧和随机应变的能力，就能尽量避免并发症的产生。对已发生的并发症，应给予及时准确的处理，以减轻其不良后米松有较好的抗炎、镇痛作用。两种药物同时使用可互增疗效。

传统的后路手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连［1］，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发。许多学者在椎板切除术后再次手术时发现，原手术部位均有瘢痕形成，并且与硬脊膜粘连，压迫硬膜囊及神经根，认为椎板术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬脊膜瘢痕及异位骨化的形成［2，3］，也给再次手术带来困难和危险。如何防止椎板切除术后硬脊膜、神经根周围粘连仍是目前骨科领域有待解决的难题之一。多年来许多学者为此做了不懈的努力，进行了大量的动物、临床研究，取得了积极的进展［4，5］，采用硬膜外覆盖物防止术后纤维瘢痕粘连对硬膜囊的压迫，起支架作用，但理想的硬脊膜外覆盖材料必须具有无局部及全身的毒副作用；有良好的生物相容性和生物惰性，无诱导瘢痕形成作用；具有良好的物理性能，对少量形成的纤维组织起支架作用，并且能按预定时间降解吸收，目前应用各种材料尚处于实验阶段，其临床实际应用效果尚待进一步研究证实。
　　全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除，大量切除后部结构，势必影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脱［6］，根据生物力学实验研究，腰椎后部结构切除的量越多，腰椎不稳定性的影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法，其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带，摘除突出的椎间盘，此法对骨质损伤少，对脊柱稳定性影响不大，有利于术后功能恢复，不足之处是暴露范围较少。用显微外科技术摘除腰椎间盘手术，国内外已有较多报道［7］，此种手术的优点是皮肤切口短，软组织损伤少，脊柱稳定性好、恢复快，但存在着显露不充分、视野有限和椎间盘摘除不彻底等问题，应用较为局限。随着时间推移，对腰椎结构的完整性和稳定性日益重视，运用新技术尽可能缩小手术范围，以减少创伤和生理干扰。
2　微损伤治疗腰椎间盘突出症
　　腰椎间盘突出症的手术治疗效果关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性的问题。传统后路开放手术需经后路椎板切除，摘除髓核，术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。故近年来开展了经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症，有大量的实验和临床研究。
　　2.1　经皮椎间盘摘除术
　　经皮椎间盘摘除术治疗机制是将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根压迫、**。自Hijikata (1975)首次报道用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得满意效果后，国内、外许多学者采用此项技术。Hoogland［9］报道有效率达90%， Onik［10］治疗的患者有效率达90%以上，国内学者报道为89.6%～98%［11～13］。但均认为适应证较为局限，只能是单纯性和急性腰椎间盘突出症。若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症难以开展，否则将影响疗效。经皮穿刺抽吸髓核切吸术创伤小、患者恢复较快，但也有学者并不支持该手术方法。经皮穿刺髓核切吸其手术设计思想为经皮穿刺入路达到阶段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，因此部分病人临床症状改善不明显［14，15］。
　　2.2　经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术
　　20世纪80年代以来，内窥镜技术设备的发展及高精度、高效手术器械的应用，带来了外科无创手术技术的***性进步。通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术是内窥镜技术拓宽的新领域。80年代后期至90年代，经腹腔镜前路椎间盘切除及侧后方穿刺经椎间神经孔内窥镜直视下椎间盘摘除术均成功应用于临床，内窥镜下椎间盘摘除术与经皮穿刺髓核切吸术均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察下直接达到病变三角区［17］。做到了在一个内窥镜视野(2.0cm2)移动观察下，可以清晰地辨认出神经管内工作三角区的各解剖结构，如神经根周围的脂肪组织，出口根、行走根等神经结构，以及纤维环和突出的椎间盘组织等。经移动内窥镜变换观察视野，辨清局部解剖结构及方位后，定位于纤维环及突出的椎间盘组织，直视下直接切出并可观察神经根减压情况，从而判定何时结束手术［16］。经皮内窥镜腰椎间盘摘除这套仪器的特点是带有监视系统，自动化程度较高。具有仍然保持椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定，效果肯定等优点。但是该项手术设备器械较昂贵，内窥镜下手术技巧掌握困难，需经过严格训练，不易普及，目前在我国广泛开展还受一定条件限制。
　　2.3　经皮化学溶核或激光椎间盘切除术
　　自Smith(1964)采用化学溶核术治疗椎间盘突出症以来，关于它的运用价值一直存在着争议。但最新的研究认为化学溶核(木瓜凝乳蛋白酶Chymopapain)术疗效肯定并且具有相当优越性。Hofstra［9］报道经皮经椎间孔注射胶原酶治疗椎间盘突出症疗效满意率94%。 Weinstein将156例病人分为2组即木瓜凝乳蛋白酶治疗(酶组)和椎板切除椎间盘摘除(术组)，治疗后近期症状缓解效果酶组明显好于术组。远期效果两组无明显性差异。国内杨远华等［20］自1994年以来采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症400例，获得满意疗效，通过近期随访优良率达90%。1994年Hoogland报道采用经皮穿刺切除术后同时采用化学溶核术共治疗499例得到满意疗效，效果优于显微技术椎间盘摘除术，经皮椎间孔注射胶原酶及化学溶核术能否推广，需要进一步验证。
　　1984年Choy提出使用激光代替手动或自动装置的器械，并于1987年报道了经皮激光切除椎间盘的实验研究与临床应用，优良率为78%，失败率为22%［21］。 Bonati报道了20例病人，术后6个月随访，17例疼痛完全消失，活动能力恢复正常。经皮激光椎间盘切除其作用机制是：激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解对神经根的压迫和**。经皮激光切除椎间盘文章报道不多，疗效评价目前尚无统一标准，今后该项技术的应用前景有待进一步研究。
　　随着CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了全椎板、半椎板切除、开窗、显微技术、无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除，经皮穿刺抽吸、内窥镜下操作、化学溶核、激光摘除及两项技术联合应用等手术过程，现在仍有许多学者各项手术方法的改良［23，24］，随着时间推移，科学技术的进步，相信将会有手术近、远期效果优良、创伤小、恢复快、保持脊椎稳定等融为一体的较理想手术方式。众所周知，腰椎间盘突出症的病理类型较为复杂，引起腰腿痛等临床症状的病理机制是多方面的。因而，无论采用何种方法治疗，其前提必须在精确的定位、定性诊断的基础上，严格地选择适应证，正确地运用操作技术，这样才能取得好的效果。
　　3　治疗腰椎间盘突出症手术方式的选择
　　手术摘除椎间盘是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，但必须严格掌握手术适应证。随着脊柱外科学的不断进展，腰椎间盘摘除术的技术日益发展，手术疗效大大提高，手术创伤日益缩小。传统后路腰椎间盘摘除术有全椎板切除、半椎板切除、开窗法及显微外科技术等，多数学者认为其手术适应证为：(1)症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治疗有效但反复多次发作者。(2)有明确神经根受压受损症状。(3)有大小便失禁等明显马尾神经受压者。(4)合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管(神经根管)减压者。选择手术方式主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。由于应用显微外科技术，手术暴露较局限，一般适用单侧腰椎间盘突出或同时伴有局部神经根管狭窄者。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式［25，26］。
　　微损伤治疗椎间盘突出症主要包括经皮穿刺抽吸或/和经内窥镜下椎间盘摘除术、化学髓核溶解及激光髓核组织汽化，其手术适应证为：(1)单纯性椎间盘突出症，有坐骨神经疼痛，经保守治疗不能缓解者。(2)无椎管、侧隐窝狭窄和髓核脱出，患者不愿接受传统手术方法者［25～28］。总之，腰椎间盘突出症以膨隆型和突出型为微损伤治疗的最佳适应证。微损伤技术是治疗腰椎间盘突出症的一类新疗法，尽管其开展有一些困难和障碍，但目前骨科界已迅速地被承认这是一种较为有效的方法。
腰椎间盘突出症是常见病，从某种意义讲，属于部分自限性疾病。Wiesel通过CT研究发现，正常人腰椎间盘突出可高达30%而无症状，特别是L5S1椎间盘中央型突出。近几年来，由于CT、MRI的应用，发现有腰椎间盘突出者屡见不鲜，有的突出物甚大，有的与神经根接触密切，而病人却未见有根性痛的表现。这些事实为腰椎间盘突出症的非手术治疗提供了依据。外用热敷药疗法：
　　热敷疗法具有扩张血管、改善局部血液循环、促进局部代谢的作用，有益于疾病的恢复。热敷本身也可缓解肌肉痉挛，促进炎症及瘀血的吸收，药物热敷还可使药物通过局部吸收，达到直达病所的目的，使治疗更直接、更有效。
　　现市售效果不错的热敷药有：如安阳路德药业公司生产的 颈腰腿痛贴（又叫 韩大夫颈腰腿痛贴，），河南著名民间老中医王卫生研发的（骨痹痛外敷散） …等都是非常方便、简单、廉效的外用热敷药，上药用水或酒调敷药粉压成饼状贴于患处自动发热，患者只需两天敷一次，每次每部位敷20-40分钟即可。
　　一般说骨病患者与其自身肾气虚亏有关，不管采用哪种方法治疗，都一定要调补肾气， 因为肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强。所以平常一定要补肾强骨 。
　　中药热熨用狗腿骨、乌梢蛇、附片、秦艽、木瓜、田三七适量配制成药酒，用纱布4～8层浸湿，覆于治疗部位，再用理发用的电吹风调至中挡，对准治疗部位进行热熨。
　　亦可借助于红外线灯或100～200W的白炽灯照射至药酒纱布干燥为止。或用当归、川芎、威灵仙、透骨草、川芎、草乌、制乳没等药各适量研末，将100克装入20厘米×15厘米布袋内，滴上几滴食醋，置于患处，用声效应治疗仪作热熨，效果良好。
　　腰突症骨质增生症这个病是慢性病，不要相信速效！‘骨病不是一朝而就，治疗也应该遵循基本逻辑，在此建议您采取中医保守疗法，外用热敷药 中成药，见效快 无任何副作用，花费少
　　⑵还有局部药物封闭治疗：
　　药物封闭治疗是将局麻药物以注射方式进行神经根封闭、椎管内封闭、骶管内封闭等，现在最常见的是骶管滴注方法，将生理盐水和局麻药物、激素、神经营养药等按照不同比例通过骶管滴注入硬膜外，起到消除神经根水肿和炎症作用，对于疼痛剧烈的急性期病人，止痛效果相当好。
　　⑵腰椎间盘突出的外用药
　　包括药膏、热敷、生草药外敷、药物加红外线导入、药物加离子导入、药物熏蒸等等方法，通过活血化瘀，通经止痛等原理，减少腰椎间盘突出引起的神经疼痛。
　　2、腰椎间盘突出的手**骨及物理治疗
　　物理治疗的方法众多，一般医院的理疗科和康复科等科室均有专门的物理治疗设备。物理治疗包括：**推拿、牵引、三维牵引、红外线照射、针灸、火罐、电针、中频电疗、磁疗.......等等不一而绝。我们建议使用几种物理治疗方法一起使用，效果比较好。**推拿（也有叫手法复位的），北京301医院的冯天有教授是手法复位方面的权威，民间正骨**、北京通州双桥罗有明（已去世），以“手法诊断、手法治疗、诊断奇效、治愈奇速”，后来居上的有现居北京丰台大瓦窑村163号正骨**师张悦，以及其它各门派手法效果均可。而著称牵引和三维牵引，是现今医院最长用的非手术治疗方法，对于椎间盘膨出和轻度突出的患者，建议使用手**骨配合牵引，中药局部热敷配合进行，但是突出巨大或者椎间盘脱出的病人，不建议进行牵引。其他的物理治疗方法没有什么禁忌症，可以随意选择。
　　近几年的“小针刀”疗法，对于缓解腰椎间盘突出的疼痛，梨状肌粘连等，效果不错。
1.1　推拿治疗　推拿治疗腰椎间盘突出症，中医学已积累了丰富的临床经验，主要通过按揉、震颤、滚动、斜扳、摇抖、旋转、复位等综合手法，以活血化瘀、舒筋活络，整复腰椎畸形，达到髓核复位，松解神经和神经根的压迫［1］。本法适用于：①病程较短的凸起型突出，或病程虽较长但症状不重者；②具有较大的三角形椎管，突出物居中央或是中间位者；③年龄较轻，无神经根或马尾神经损害者［2］；④病程较短(一般不超过2个月)，虽有神经根疼痛但不伴有侧隐窝狭窄者。本法禁忌症为：①骨质增生明显或突出物钙化者；②病程长，多次推拿治疗效果不佳或反复发作者；③全身症状较差，不能接受推拿治疗。推拿治疗后，可用腰围固定腰部，平卧硬板床上，疗程2～3周，效果满意率达70%～80%［3，4］。另外针灸、理疗、气功点穴等方法，在缓解症状、减轻疼痛等方面也能起到作用。
1.2　牵引疗法　牵引疗法是非手术治疗椎间盘突出症的一种行之有效的方法，主要针对早期急性椎间盘突出的患者。Machmson［5］曾对腰椎间盘的压力进行了测量，认为卧床时腰椎间盘的压力降低70%。因此牵引可以降低腰椎间压力，促进腰椎间盘的回缩或回纳，治愈率可达83.3%左右［6］。牵引的方法主要是骨盆牵引法，重量每侧7～10kg，每日牵引时间不少于6h，头低足高15?位，对抗牵引。
1.3　药物治疗　中医药［7］外用多采用热敷以驱寒止痛，如舒筋活血散、活血止痛膏等外敷。中药内服多辨证论治，中医分型为气滞血瘀型、风寒型、湿热型、肝肾亏虚型，分别予以活血化瘀，祛风散寒、清热利湿及补肾通络之法，以顺气活血汤、独活寄生汤及肾气丸加减治疗。西药主要是脱水、抗炎、镇痛。脱水剂首选甘露醇，另外**
目前，退行性椎间盘病变(Degeneration disc dis—ease，DDD)引发的腰腿痛越来越普遍，传统的椎间盘髓核摘除及脊柱融合术手术简单，在缓解疼痛及维持阶段稳定性方面疗效肯定，但随着对椎间盘生物学结构和生物力学认识不断加深，由椎间盘髓核摘除导致的脊柱生物力学和结构紊乱逐渐引起骨科医师的广泛关注。功能性椎间盘腿核摘除必然会导致椎间高度减少，椎间隙变窄，引发相应平面前柱应力下降，中后柱应力增力口。承载后脊柱出现异常活动，生物力学性能紊乱，导致脊柱失稳。虽然手术平面的融合带来了暂时的稳定，但增加了相邻阶段的应力损害，加剧了此平面小关节退变，而且对于纠正DDD引发的前柱失稳疗效不佳，术后优良率始终在70％—85％徘徊，大约有3％—14％的患者由于症状持续和复发不得不再次手术。近年来，有关人工椎间盘髓核置换取代传统椎间盘髓核摘除术的研究报告日益增多，并显示人工椎间盘髓核假体能有效恢复正常椎间盘的生物力学功能，临床评价疗效满意。
一、腰椎间盘突出症的牵引治疗  腰椎间盘突出症的牵引疗法是应用力学中作用力与反作用力之间的关系，通过特殊的牵引装置来达到治疗目的一种方法。  
主要作用：  （1）起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。  
（2）松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受**，多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。  （3）恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间 的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。  （4）改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与**，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果

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拜读了

寿*

很好！:victory: :victory:

d****8

很好:victory: :victory:

z****n

比较到位。

d****8

好文章 学习了 谢:handshake