疑难病例,欢迎讨论

a***l

问题：尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？（很多医生都提出这个问题）

        患者，男，36岁，没有既往高血压史、心脏病史、肾病史。抽烟2包/天，偶有喝酒，醉酒。乙肝小三阳史14年，有慢性鼻炎史。
        2008年1月3-12日由于夜间休息时干咳、呼吸困难，坐起缓解，连续10天门诊就医。因门诊医生诊断为上、下呼吸道感染，没有测量血压、没做心电图。  1月12日凌晨病情发作，症状加重，去急诊吸氧后自然缓解，查尿常规：蛋白3+、潜血1+；血常规（-）。没有测量血压，没做心电图。   1月12日上午门诊复诊，建议住院进一步诊断，所以住进呼吸科。住院时查：T37℃、P 90次/分、R20次/分、BP150/105mmHg（首次知道我的血压值），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、双下肢不肿。住院当天下午3点左右，小便送检后发作急性左心衰，发作时血压220/110mmHg（这是我事后问医生知道的），神清，医生告病危，患者神志清晰。之后未再次发作。        这里有个小故事，因入院时没不适，医生也没太当回事，发作心衰吓了医护人员一跳，静脉换了3个人（包括护士长）扎了3针都没扎进去，也忘记给我吸氧，我就跟护士说，扎不进去就先别扎了，先给我氧气吸上。   1月12日-1月21日于西安交大**院住院治疗，出院诊断：高血压病3级（极高危组）；高血压性心脏病；急性左心衰；心功能4级；高血压性肾损害。相关检查如下：

肾功 BUN 6.1mmol/L、CREA 170umol/L、TP 58g/L；尿β2微球蛋白 1.85mg/L；血β2微球蛋白 5.33mg/L；   D2-聚体 (+)；
尿蛋白定量 1.88g/24h；
高血压三项（卧位）ATI 6.2ng/ml.h；ATⅡ 168.7pg/ml；
尿常规 Pro 2+，ERY 1+；
肝炎系列：乙肝小三阳；
电解质（-）；血糖（-）；心肌酶（-）；心肌特异肌钙蛋白（-）；血沉（-）；肝功（-）；免疫全 套（-）；凝血四项（-）；血气（-）；蛋白电泳（-）；血常规（-）；
心电图：1.窦性心动过速；2.偶发室早；3.ST-T改变；4.肺型P波；5.电轴右偏；6;左房负荷重；7.顺钟向转位。
动态心电图：1.窦性心律；2.频发房早、房早联发；3.ST-T改变显著；4.肺型P波。
胸片正位：“双肺纹理增多，心膈未见异常”；
CT平扫（头、胸、腹）：“1、头颅CT平扫未见异常；2、双下肺感染，双侧胸腔积液，心脏增大；3、肝、胆、胰及双肾未见异常”；
肺动脉CT造影成像：1、肺动脉CTA未见明显异常；2、两肺下叶后基底段胸膜下慢性炎症改变；
心脏彩超：1、符合高血压性心脏病改变：①左房大伴二尖瓣关闭不全，②升主动脉内径增宽，③左室壁增厚，④左室整体收缩功能减低；2、心包积液（微量）；
彩色多普勒检查（肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺、膀胱、肾动脉）：
肾：“右侧长径107mm，宽径63mm，厚径：38mm；左侧长径115mm，宽径63mm，厚径：51mm；包膜光滑，实质光点增多，分布均匀，肾窦回声排列整齐，未见分离及结石影。”
肾上腺：“右侧肾上腺12x8mm，左侧肾上腺13x9mm，包膜光滑，实质光点分布均匀。”
肾动脉：“CDFI：双肾血流灌注尚可，血流频谱收缩期上升陡直，舒张期持续存在。”
提示：1.双肾实质光点增多；2.胆囊息肉（多发）；

1月22日-2月17日农历春节期间，未住院治疗。
2月18日-3月11日于中大**院住院治疗，出院诊断：原发性高血压3级（极高危组）；左室扩大；心律失常：房性早博；心功能4级；高血压性肾损害。相关检查如下：

肾功：Cr 134～155 umol/L；Urea 6.60～9.00 mmol/L；UA 608～663 umol/L；
尿β2微球蛋白 0.11～1.11 mg/L；
尿蛋白定量 2.00g/24h；
高血压三项（立位）ATI 11.63ng/mg.h，ATⅡ 127.86pg/ml；
血脂 LDL-C 2.50mmol/L
尿常规 Pro 1+；
凝血（-）；化学发光(-)；肝功（-）；GLU（-）；餐后二小时血糖（-）；免疫三项（-）；ANCA（-）；电解质（-）；大便常规（-）
心脏彩超：1.升主动脉内径稍增宽；2.左室扩大、左室壁运动异常，左室收缩功能减低；3.左室舒张功能减低。
B超检查（双肾、肾上腺）：1.双肾未见明显异常；2.双侧肾上腺区未见明显异常。
胸部正侧位：胸部平片未见明显异常；
心肌ECT检查：左室心肌多发局灶性缺血样改变。

出院后定期相关复查结果：

肾功Cr 142～189 umol/L；最近146 umol/L，Urea 5.30～8.70 mmol/L；最近 6.9mmol/L，UA 281～699 umol/L；最近 269 umol/L
尿常规 Pro +- ～ (-)；最近 (-)，Ery 2+ ～ (-)；最近 (-)
电解质(-)；
出院后其它相关检查结果：
肝功（A/G↓）；血脂（HDL-C↓，LDL-C↓）；GLU（-）；尿β2微球蛋白（-）；CRP（-）；RF（-）；凝血（-）；抗结核抗体（-）；尿蛋白定量 0.13g/24h
心脏彩超：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。
腹部彩超：左肾大小10.2cm x 5.0cm，左肾实质厚度1.5cm，右肾大小10.0cm x 3.5cm，右肾实质厚度1.3cm，双肾形态正常，轮廓线清晰，肾内未见病变回声。双肾门血流通畅。膀胱壁不厚，内膜平整，腔内未见病变；双输尿管未见扩张，管内未见异常回声。前列腺大小形态正常，内部回声均匀，未见病变。

患者血压控制尚可，100-130/60-85mmHg，已执行优质低蛋白饮食。
中药处方（2008年7月10日开始口服）：
女贞子 15g 、旱连草（墨旱莲） 15g、丹参 20g、白芍 15g、泽兰 15g、大黄（川军）5g、土茯苓20g、甘草3g
西药口服药：
别嘌醇片 0.1g 1/日
康忻 1.25mg 1/日
安博维 75mg 1/日（午）
络活喜 2.5mg 2/日（午、晚）
开同 2# 3/日（顿服）
历史曾口服药物：*** 0.125mg 1/d；速尿 10mg/d；雅施达 2mg/d（午）；消心痛 10mg 3/d。

患者的肾功检查数值如下：
1.12 CR 170umol/L  BUN 6.1mmol/L
2.18 CR 155umol/L urea 9. 00mmol/L
2.28 cr 134  urea 6.60 ua 663
4.05 cr 189 urea 8.70 ua 699   历史最高
4.06增加口服别嘌醇片0.1g 3/日，尿酸下来了，肌酐也下来了
4.11 cr 164 urea 6.50 ua 455  
4.24 cr 161 urea 7.8  ua 281
4.30 cr 148 urea 5.50 ua 312
(5.10别嘌醇片由0.1g 3/日改为0.1g 1/日）
5.24 cr 142 urea 5.30
5.25 cr 166 urea 6.00 ua 402
6.17 cr 157 bun 7.3 ua419
(6.18别嘌醇片由0.1g 1/日改为0.1g 3/日）
6.30  cr 145  urea 5.10 ua 234
7.09 cr 146 urea 6.90 ua 269
7.10 别嘌醇片由0.3g 1/日改为0.1g 1/日，增服中药，2星期后重新检查肾功

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2008-7-13 12:02 编辑 ]

y****g

年轻患者，继发性高血压不支持。那就诊断为原发性的吧。
我见过21岁的原发性高血压的病人。
患者时间已经很久了，出现了肾损害，那就继续服药治疗吧。

a***l

关于肾的问题，患者去中山大学附属第一医院肾内科门诊，看过4位知名专j家。
要求做肾穿刺的2位 占 50%，另外2位建议**刺。
诊断为肾性高血压的2位 占 50%。
心内科的医生一般都诊断为了高血压性肾损害。

肾内科医生的诊断如下：
1、急进性肾小球肾炎      ---该项现在基本上可以排除
2、慢性肾小球肾炎
3、良性小动脉性肾硬化
4、恶性小动脉性肾硬化

[ 本帖最后由 aqaol 于 2008-7-13 15:46 编辑 ]

凉*

就算是尿酸升高也可以考虑肾脏损害
尿酸控制肌酐下降也是正常啊，但肯定不会降到正常的

j****y

问题：尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？（很多医生都提出这个问题）

肾血流量灌注过少引起。

a***l

原帖由 jiangdy 于 2008-7-13 19:03 发表

                               
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问题：尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？（很多医生都提出这个问题）

肾血流量灌注过少引起。

有没有办法改善？

j****y

所以说这是个矛盾的问题，水多了，加重心衰，少了，肌酐下不来
ARB还是要用的，最好能用到靶剂量，它有延缓肾损害的作用，跟B-B用于心衰的道理一样
还有不要去做那个什么肾活检了，没意义的，你就说搞明白了，治疗还不是一样？血压还是要控制到130/80，最好120/70，反正就是想方设法降压！

还有你要针对心衰开始治疗了
心脏彩超：1、符合高血压性心脏病改变：①左房大伴二尖瓣关闭不全，②升主动脉内径增宽，③左室壁增厚，④左室整体收缩功能减低；2、心包积液（微量

要加上B-B跟安体舒通一起抑制心脏重构

[ 本帖最后由 jiangdy 于 2008-7-13 22:01 编辑 ]

j****y

仔细看了一下你的病史。还是有些疑问：
1：是否是急性心衰发作？当时的症状？还是高血压脑病导致的意识丧失？
2：高血压史多长？已经导致左房的增大，并且有室的增厚
3：是否有心肌炎可能？

盼解答！

a***l

原帖由 jiangdy 于 2008-7-13 22:08 发表

                               
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仔细看了一下你的病史。还是有些疑问：
1：是否是急性心衰发作？当时的症状？还是高血压脑病导致的意识丧失？
2：高血压史多长？已经导致左房的增大，并且有室的增厚
3：是否有心肌炎可能？

盼解答！

1、
      患者从来就没有意识丧失过，所以“高血压脑病导致的意识丧失”不存在。
      未发病前几天，患者工作压力大，情绪有点激动。
      1月3日11点左右首次发作时，是因为我躺着看书，突然很猛烈的咳嗽，躺不住，坐起来后缓解。
      以后3至12日每天晚上都发作，症状差不多。门诊诊断为上、下呼吸道感染治疗。
      1月12日凌晨再次发作，症状加重，呼吸困难，神志清晰，急诊吸氧、心衰**后自然缓解。
      未做心电检查、未测血压。
      1月12日下午住院后，再次发作，症状严重，气促、呼吸困难，患者一直保持神志清晰，未做抢救，吸氧后自然缓解，整个过程有半小时左右（因为这段时间，来了几个科室的医生会诊）。
     之后未发作心衰。
     
2、没有高血压史、没有肾病史、没有心脏病史。
    1月、2月心脏彩超，心脏左房的增大，并且有室的增厚
    4月份复查心脏左房恢复正常，室厚恢复正常
   心脏彩超结论：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。
     心脏彩超数据下面汇报。

3、心肌ECT检查：左室心肌多发局灶性缺血样改变。
     主任医生认为心肌炎可能性不大。但不排除以前有心肌炎自然康复的可能。

a***l

1月 15日心脏彩超

右室流出道 27mm 室间隔厚度/博幅 11/4 mm 升主动脉内径 37mm
主动脉根部内径29mm  左室舒张末/收缩末内径 59/48mm 主肺动脉内径 25mm
瓣膜开放18mm 左室后壁厚度/博幅 11/9mm 左肺动脉内径约10mm
左房内径34mm 右室内径 12mm 右肺动脉内径约11mm
左心功能测定 ：EF 40%；FS72%；SV 7.6ml

采样部位             MV下  MV上  TV下  TV上 LVOT  A0
峰值流速cm/s     137                 58     92     82      113
压力阶差mmHg                                 3
彩色血流cm2                1.5

超声所见：
      2D+M：左房左室增大，升主动脉内径增宽，余房空腔及大血管内径测值正常范围。各组瓣膜纤细，位置、形态、启闭良好。左室壁呈均匀性、对称性增厚，间隔博幅减低，后壁博幅低限，左室整体收缩功能减低，心播规律；心包腔内可见不规则液性暗区：右房顶：2mm

     CDFI：二尖瓣上可及少量返流，三尖瓣可及少量返流，估测肺动脉压差约13mmHg；余各瓣膜区血流频谱未见异常。

超声提示：
   符合高血压性心脏病改变：
       左房大伴二尖瓣关闭不全
       升主动脉内径增宽
       左室壁增厚
       左室整体收缩功能减低；
   心包积液（微量）；

a***l

2月19日心脏彩超：

RVOT 26 mm  AO 25 mm  AO窦 35mm AO升 37mm
LAD   34 mm  PA 23 mm   RA     34mm  RV    34mm
LVDD  59mm  IVS10-11mm LVPW 10-11 mm TVE/A 0.57/0.43m/s
MVE/A  0.81/0.93m/s         AV      1.50  m/s  PV  1.00  m/s   LVEF 41%
FS 20%        LVW 240g

超声所见
1、升主动脉内径稍增宽，肺动脉内径正常，左室扩大，余房、室大小正常；
2、各瓣膜形态、结构及启闭未见异常；
3、室间隔及左室后壁厚度正常上限，静息状态下左室后壁运动尚好外，其余左室壁运动幅度普遍减低；
4、心脏各结构未见连续中断；
5、CDFI：二尖瓣、三尖瓣可见少量反流信号；PW：二尖瓣血流频谱E峰<A峰

超声提示：
升主动脉内径稍增宽
左室扩大   左室壁运动异常   左室收缩功能减低
左室舒张功能减低


（注：这个我第2次住院时做的，主任医生因这次结果跟上次差别挺大，还专门找了好几次B超室核对）

a***l

这个是4月11做的心脏彩超。心脏功能、形态已恢复正常了。

图像所见
RVOT 23mm   AO 30mm  AO窦 30mm  AO升 30mm
LAD   26mm    PA 25mm  RA     28mm  RV    27mm
LVDD 49mm   IVS 10mm  LVPW 8mm   TVE/A 0.52/0.38m/s
MVE/A 0.71/0.50m/s       AV    1.2m/s  PV 0.83m/s  LVEF 78%
FS 78%    LVW 153g

1、主动脉、肺动脉内径正常，各房、室大小正常；
2、各瓣膜形态、结构及启闭未见异常；
3、室间隔及左室后壁厚度正常，静息状态下室壁运动未见明显异常
4、心脏各结构未见连续中断；
5、CDFI：各瓣口未见明显反流信号；

提示：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。

（因恢复的太快，有点不太相信，4.15换了一家三甲医院又做了一次心脏彩超，结论：心脏结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常。）

a***l

原帖由 jiangdy 于 2008-7-13 21:58 发表

                               
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所以说这是个矛盾的问题，水多了，加重心衰，少了，肌酐下不来
ARB还是要用的，最好能用到靶剂量，它有延缓肾损害的作用，跟B-B用于心衰的道理一样
还有不要去做那个什么肾活检了，没意义的，你就说搞明白了， ...

患者每天每天的尿量>=2000ml。

患者血压有点特别，晨起血压较高120-130/76-86mmHg。起床后半小时后血压在120/80以下（患者的降压药中午、晚上口服）。
血压差较小，30-40mmHg左右。最低血压在上午10点和晚上8点左右，100/60左右

j****y

我倾向于心肌炎引起的急性心衰后的心肌重构
不过好象这重构也太快了点，恢复的也太快了。

不知道你们怎么解释

j****y

正常人都这样，晨峰血压

a***l

原帖由 jiangdy 于 2008-7-14 18:17 发表

                               
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我倾向于心肌炎引起的急性心衰后的心肌重构
不过好象这重构也太快了点，恢复的也太快了。

不知道你们怎么解释

可发病后一直都没有进行 心肌炎对症治疗啊。

如果有必要，我可以找到治疗方案

自*化

心肌炎的诊断我倒是不赞成，因为 心肌炎一般都有心肌酶的升高。
我个人倾向诊断为继发性高血压，很可能是嗜铬细胞瘤，应该好好查一下。

a***l

发病初,住的2家医院都三甲医院，都没对嗜铬细胞瘤进行排查，估计证据不足

a***l

7.16 再次复查心脏彩超，科室主任亲自做，反复检查了好几遍。
彩超提示：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。

检查完以后，闲聊的时候，主任提出了心的观点：
我1月3日就发作的心衰，门诊误诊了，12日才住的院，这连续10天急性心衰发作，肾脏从急性损害发展到 彻底损害，因此尿蛋白转阴了，心脏也恢复了。就是肾功不会恢复了。

这只是一个猜测，觉得有比较大的可能性，发上来给大家参考。

自*化

我还是考虑嗜铬细胞瘤要排除？

a***l

嗯，星期六去咨询一下我住院时的主任。

a***l

7.18日 查肾功 CR165umol/L，UREA 6.90mmol/L，UA369umol/L
尿常规 VC +- 0.6mmol/L；PRO (-)；ERY（-）；RBC0-1/HP，WBC0-3/HP

另：咨询了一下主任，果然没做嗜铬细胞瘤检查。换个三甲医院住院重新做一遍检查去。

[ 本帖最后由 aqaol 于 2008-7-19 11:20 编辑 ]

自*化

恭喜，好多了

a***l

原帖由 自由化 于 2008-7-19 12:48 发表

                               
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恭喜，好多了

没有啊,一样.

CR10天前146umol/L,现在165.

尿常规半个月前就恢复正常了,今天还出现了VC +-,不知道因为什么

[ 本帖最后由 aqaol 于 2008-7-19 23:10 编辑 ]

a***l

7月25日午饭前血糖3.9 mmol/L；晚饭前4.2mmol/L，晚饭后2小时6.5mmol/L，晚饭后3小时10分3.4mmol/L。
7月27日晚饭后2小时4.1mmol/L.
血糖这么的原因是什么啊？ 是饮食控制有没有关系啊?

a***l

再次住院，以排查嗜铬细胞瘤，现在停了所有的药，准备着做酚妥拉明试验。

a***l

再次翻起老帖。
去年8月份住院检查排除了嗜铬细胞瘤的可能。
再次中山大学附属第一医院肾内科李老教授复诊，诊断为痛风肾 → 肾性高血压 → 高血压性心脏病 → 急性心衰。

2009年3月12日复查，心脏、肾脏彩超未见异常，肾功肌酐125（参考值44-135）

治疗方案并药物：
方案：降血尿酸降血压、优质低蛋白饮食、中西医结合治疗。
西药：科素亚 100mg 1/日、络活喜5mg 1/日（根据血压调节剂量2.5mg或5mg）、别嘌醇片 0.1g 1/日、康忻1.25mg 1/日、开同 2粒 3/日；
中成药：百令胶囊 4粒 3/日、三芪口服液（广东省中医院专用药）
中药：泽兰15g  太子参15 g白术20 g陈皮3 g大黄（后下）5 g甘草5 g 丹参20g 白芍15g 女贞子15g 首乌15g 煎服，每天一剂，一剂一次。