感冒后咳嗽月余

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感冒后咳嗽月余
感冒后咳嗽40余天，带少量灰白色痰，咳时胸痛难受，一切检查正常。男，25y,基层医院医务人员。体质瘦且体重正常，自上小学后从未患过任何疾病（含感冒）。已用过一般抗生素（口服及吊瓶：阿莫西林、红霉素、头孢不祥）和复方甘草片及糖浆等止咳药。现无减轻，故求良方，望同仁高手赐教最好是口服、简便、快效的治疗方法。

牧**落

一切检查正常?
具体点,都做了什么检查?

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阿斯美联合酮替芬改善上呼吸道感染后咳嗽症状
广州呼吸疾病研究所     李靖 罗炜 杨灵等


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    上呼吸道感染是呼吸系统最常见的疾病之一,90%以上由病毒引起。咳嗽是上呼吸道感染中最常见的症状,而且持续时间长。该研究旨在探讨抗生素对治疗上呼吸道感染的必要性,以及阿斯美(含有4种成分:盐酸甲氧那明12.5 mg,那可丁7 mg,氨茶碱25 mg以及马来酸氯苯那敏2 mg)联合酮替芬对上呼吸道感染后咳嗽的疗效和可能出现的不良反应。

    对象与方法

     对象

     该研究共纳入经临床诊断为急性上呼吸道感染的患者183例,男性90例,女性93例,年龄18~45岁,将其随机分成A、B、C 3组,分别有61、60、62例患者。所有患者在就诊前都曾有鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛或头痛发热等症状,经治疗后,上述症状基本得到缓解,但继之出现咽痒、咳嗽及咯痰等症状,并日趋严重,病程≥1月。经病史询问,患者在治疗前4周未使用过抗生素;未合并下呼吸道感染及严重心、肺、肝等系统疾病;对茶碱无过敏反应;所有患者均无吸烟史;3组患者的各项指标在治疗前无显著差异。

     方法

     A组患者口服阿斯美胶囊(上海三共制药有限公司生产),每次2粒,tid,酮替芬1 mg,qd,并服用二代头孢、大环内酯或氟喹诺酮类抗生素;B组患者口服阿斯美胶囊,每次2粒,tid,酮替芬1 mg,bid;C组患者仅口服二代头孢、大环内酯或氟喹诺酮类抗生素。3组病例中有痰者可按需服用化痰药,疗程共10天。患者需在每天清晨填写日记卡,包括咳嗽和痰量的症状得分(咳嗽:0分——无咳嗽,1分——间断咳嗽、不影响正常生活和工作,2分——经常咳嗽并感到不适、但不影响生活和工作,3分——昼夜频繁咳嗽或剧烈阵咳、影响生活和工作;痰量:0分——无痰,1分——痰量少、昼夜咯痰10~15 ml,2分——痰量中等、昼夜咯痰15~50 ml,3分——痰量多、昼夜咯痰50 ml以上)以及每天的用药情况。患者在治疗10天后回医院复诊。

    结 果

     治疗前的实验室检查

     所有患者在治疗前的血象和痰细胞分类均大致正常,且3组间无显著差异;

    3组患者的痰培养亦未见致病菌生长。

     治疗后临床症状变化

     A、B组的咯痰[治疗前症状计分分别为(1.07±0.11)和(1.19±0.24)分;治疗后症状计分分别为(0.06±0.01)和(0.05±0.01)分]、日间咳嗽[治疗前症状计分分别为(2.44±0.78)和(2.59±0.43)分;治疗后分别为(0.36±0.11)和(0.44±0.14)分]和夜间咳嗽[治疗前症状计分分别为(1.86±0.41)和(2.01±0.63)分;治疗后分别为(0.03±0.03)和(0.03±0.02)分]等症状治疗前后有显著差异(P<0.01)。C组的咯痰症状治疗前后亦有显著差异(P<0.05),但C组的日间咳嗽和夜间咳嗽的症状计分治疗前后无显著差异(P>0.05),而且治疗后A、B组的咯痰、日间和夜间的咳嗽症状计分与C组比较有显著差异(P<0.05)(图1)。

     治疗后病程变化

     A、B、C组患者治疗后病程分别为(7.74±2.30)、(7.87±3.12)、(12.55±4.00)天,C组与A、B两组比较有显著差异(P<0.05)(图2)。

     气道高反应性(BHR)

     按WHO的标准,以PD20值的范围将气道反应性分为重、中、轻、极轻度及正常(4、3、2、1及0级)等5个级别。3组患者在治疗前有半数以上气道反应性分布在1~4级,而在治疗10天后A、B组大部分患者的气道反应性已变为0级 (P<0.01),且两组间无差别;但C组在10天后仍有约42%的患者存在BHR(表1)。

     治疗总费用比较

     3组患者的治疗费用分别为(166.96±11.08)、(58.76±3.65)、(116.84±12.31)元人民币,B组与A、C两组比较有显著差异(P<0.0001)(图3)。

     不良反应

     3组患者在治疗过程中的不良反应有口干、便秘、腹泻、皮疹、失眠、食欲下降、心悸、头痛和关节痛等。

    讨 论

     该研究提示,抗生素对上呼吸道感染后的咳嗽无显著疗效,而阿斯美与酮替芬联用则可减轻上呼吸道感染后的日间和夜间咳嗽,减少痰液分泌,降低气道高反应性,缩短病程及降低费用。

     以急性鼻咽炎、支气管炎为主的上呼吸道感染不论在城市还是农村都是最常见的疾病,90%以上原发病原为病毒,其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外还包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒(coxsackie virus)、埃可病毒(echo viruses)等。本病一般持续3~7天,个别达10天,为自限性。上呼吸道感染的症状是非特异性的,常常只有鼻炎表现,而咳嗽(占40%)可持续2周以上。引起咳嗽的上呼吸道感染通常为咽炎、扁桃体咽炎和喉-气管-支气管炎,病毒仍是上述炎症的主要病原。自上世纪60年代,有关上呼吸道感染是否需使用抗生素的双盲、对照研究一致表明,抗生素既不能改变本病的病程和转归,也不能因此而有效地预防上呼吸道感染的细菌性并发症。

     入选该研究的患者均表现为上呼吸道感染后的持续咳嗽,因此可以判定大多数病例是在普通感冒后合并了咽炎和喉-气管-支气管炎。这些患者在就诊前就自行服用或在外院使用了抗感冒药及中成药,同时非系统地服用了抗生素。由于咳嗽症状持续反复甚至加剧,致使患者来我院就医。就诊时患者的血常规基本正常,因为不能即刻获得痰细菌培养和细胞学检查结果,故被随机分入A或C组的患者先按经验口服常用抗生素。但所有患者的痰细菌培养结果均为阴性,而细胞学分类亦显示大致正常。与A、B组比较, C组患者的咳嗽症状无改善、病程亦显著延长,这说明上呼吸道感染后的咳嗽并非细菌所致,而服用抗生素对于咳嗽的治疗并无显著优势。

     然而,目前许多医生在治疗上呼吸道感染及其引起的咳嗽时,仍然常规使用口服甚至静脉注射的抗生素。鲁云兰等对北京大学第一医院、第二医院、第三医院的部分上呼吸道感染的急诊处方进行了调查。结果发现,应用抗生素的病例高达73.1%,而在其中两家医院的调查结果显示,不少患者可能患有细菌性扁桃体炎、急性咽炎和气管炎(25.7%)。该结果说明,约半数以上的抗生素使用是用于预防。然而这种不必要的预防性抗生素使用不仅浪费药品,增加不良反应,还可引起细菌耐药。在我们的临床观察中,A组(阿斯美+酮替芬+抗生素)对咳嗽的疗效以及总病程与B组(阿斯美+酮替芬)相似,但A组的总治疗费用显著高于B组,而且出现了更多的不良反应,如腹泻、失眠等。

     一般认为,咳嗽是由以下机制引起的:①支气管痉挛,通过改变牵张纤维的传入或直接**感觉神经而导致咳嗽;②组胺等炎症介质的产生和释放直接导致咳嗽;③异常的咳嗽反射,即含有咳嗽感受器神经末梢的气道上皮损伤,使感受器容易直接接触**物,或由于某种原因而对**物作用的致敏,使咳嗽反射的反应性变得异常亢进而咳嗽。

     病毒性上呼吸道感染可造成植物神经功能紊乱,包括呼吸道β受体功能减退,对β激动剂反应性下降,从而导致支气管痉挛,**血管活性物质、组胺等炎症介质的产生和释放,使气道上皮受损而引起黏膜下感觉神经末梢暴露,气道黏膜表面对各种**物的清除速度减慢。以上由上呼吸道病毒感染所致的各种改变均可导致气道高反应性,因此绝大多数上呼吸道感染患者出现咳嗽。

     既往的研究表明,28%近期无上呼吸道感染病史的慢性咳嗽患者存在气道高反应性,其中由病毒感染所致的气道高反应性可持续6~8周。该研究亦发现约有50%的上呼吸道感染后咳嗽患者存在气道高反应性。阿斯美是含有盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏4种药物的复合制剂,其中前3种药物均有解除气管、支气管平滑肌痉挛以及抑制肺牵张反射的作用,尤以那可丁的镇咳作用最强,与可待因相当;氨茶碱有加强纤毛运动、排出痰液及抗炎的作用;马来酸氯苯那敏是第一代H1受体拮抗剂,可减轻由上呼吸道炎症引起的咳嗽,但在减轻气道高反应性方面的效果远低于酮替芬。因此,在阿斯美的基础上加用酮替芬有望进一步加强抗过敏、抗组胺作用,增强β受体的敏感性及氨茶碱的支气管扩张作用。

     该研究中A、B两组患者在接受阿斯美+酮替芬治疗10天后,气道高反应性基本恢复正常,而C组患者在10天的抗生素治疗后,气道高反应性仍无显著变化。由此可见,A、B组联用阿斯美与酮替芬基本上对引起咳嗽的每一环节都起作用,从而可充分阻断咳嗽的恶性循环,缓解导致咳嗽的炎症反应。

     3组患者在治疗期间均出现不同程度的不良反应,服用阿斯美+酮替芬(B组)患者的口干、便秘及嗜睡明显增多;阿斯美+酮替芬+抗生素(A组)患者的失眠增多;而仅服用抗生素的(C组)患者则腹泻增多。上述不良反应均为轻微和短暂的,在用药3天后逐渐好转,在停药后消失。

    结 论

     抗生素不能改善和治愈上呼吸道感染后的咳嗽症状,但阿斯美+酮替芬可改善上呼吸道感染后的咳嗽症状,且安全性好。因此,治疗上呼吸道感染后的咳嗽,除非有明显的细菌感染证据,否则不需要给予患者抗生素治疗。

    (参考文献从略)

   

    表1 3组患者治疗前后BHR变化(例数)

     气道高反 A组 B组 C组

     应性(BHR) 0天 10天 0天 10天 0天 10天

     4 1 0 0 0 2 1

     3 6 0 5 0 2 2

     2 3 0 6 1 4 3

     1 28 3 26 2 23 20

     0 25 58 23 57 31 36

     P值 <0.01 <0.01 >0.05

     正常率 95% 95% 58%

     注:BHR级别:4为重度,3为中度,2为轻度,1为级轻度,0为正常。

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用一点可待因

庸**6

现在肺结核有点小流行呀。