《儿童高级心脏生命支持指南》2008更新要点

别**料

在2008年美国麻醉医师学会年会(ASA 2008)上,美国儿科麻醉学会主席杰安特·德谢潘德(Jayant Deshpande)教授报告了美国心脏学会儿童复苏委员会2008年更新的《儿童高级心脏生命支持(PALS)指南》的内容,这是基于该指南2005年发布以来进行的更新。摘其关键点报告如下。

   

    与成人相比,婴儿和儿童心跳呼吸骤停属于不常见现象,在大多数情况下,其病因是呼吸窘迫和衰竭,如果没有适时的方法治疗和纠正,会导致心跳骤停。而成人心跳骤停可能是原发事件,由心律失常所致,并迅速恶化为无灌注状态。

   

    流行病学

     院外与院内婴儿和儿童心跳骤停的常见原因如下表,

    院外 院内

    创伤 呼吸衰竭

    婴儿猝死综合征 脓毒症

     (SIDS)

    溺水 药物中毒或过量

    食物中毒 代谢紊乱

    窒息或误吸 心律失常

    哮喘持续状态

    病毒性支气管炎

   

     婴儿和儿童院外心脏骤停预后较差,至出院时生存率低于9%。而院内心脏骤停,超过60%的患儿经心肺复苏(CPR)可成功恢复自主循环,但至出院时生存率仅约15%或更低。

   

    呼吸衰竭

     婴儿和儿童的成功心肺复苏关键在于早期发现、及时纠正呼吸窘迫或休克。呼吸窘迫可表现为气促、呼吸做功增加、鼻翼煽动,肋间、肋下或胸骨下凹陷及喘鸣或呼噜。

     呼吸窘迫患儿嗜睡是不好的征象,这提示将要发生呼吸衰竭,需立即治疗。其他不良预后征象包括,呼吸频率不当或较低、降低的单侧或双侧呼吸音与皮肤苍白或发绀。不进行治疗,患儿会出现呼吸衰竭(通气不足和可能的呼吸暂停)。

   

    休克

     休克为血液和氧供不能满足代谢需要。在休克早期的代偿阶段,心律加快和外周血管收缩会维持血压和重要器官灌注于临界正常水平。当机体的代偿能力不足时,失代偿性休克会导致病情迅速恶化,表现为循环血压低和中心泵功能无力。

     由于生命体征的正常值随年龄不同而不同,很容易弄错代偿或失代偿休克的征象。婴儿和儿童的心动过缓性休克或心跳骤停多表现为心律明显低于预期(通常低于100次/分钟),同时伴有其他循环衰竭的征象。

   

    气道问题

     气道问题是儿童呼吸窘迫和衰竭的主要原因。较小婴儿多经鼻呼吸,当经鼻吸引时患婴会出现严重不适。在解剖学上,婴儿相对舌体和枕部较大,喉部较高,因此易发生气道梗阻。头颈合适的摆位或放置经口气道可缓解患婴明显的气道梗阻,另外合适时应使用气道辅助装置,包括喉罩和气管插管。

   

    氧气

     复苏指南推荐使用100%的氧气,但该推荐属于不确定类,因为吸入100%氧气可能存在副作用。这些作用包括脑血管阻力增加,肺、心和其他组织的氧化应激和肺不张。PALS指南推荐复苏时使用较低浓度的氧气,以避免氧过多对肺和全身的有害作用。且一旦患者被复苏,需降低氧浓度至可维持足够全身氧供的合适水平。

   

    通气

     复苏期间手控通气常导致明显的过度通气。婴儿肺的过度膨胀会导致气压伤,甚至气胸,从而影响足够的静脉回流和心排量。另外,低碳酸血症会加重大脑的低灌注。因此,需要小心通气以保证合适的肺通气,同时避免过度通气。

   

    套囊导管与无套囊导管

     儿科临床中常使用高容量低压力套囊气管内导管,应注意使用合适尺寸的气管内导管,并注意使会厌和声门下的损伤最小化。导管尺寸的估计大概为,无套囊导管(年龄/4)+4,有套囊导管(年龄/4)+3。即使在紧急情况下,也应通过胸部听诊或呼气末二氧化碳监测证实导管的位置。

   

    血管通路

     PALS指南强调及时建立血管通路的必要,如果90秒内不能建立外周通路,建议放置髓内输液针(intraosseous needle)。所有的救护车和手术室人员都应该会使用髓内输液针。有经验的医师应该能够建立更安全的中心通路,但是此操作可能会影响心跳骤停时实施胸外按压的有效程度。如果没有静脉通路或髓内输液针,多数急救药物可以通过气管途径给予,但是需要比静脉或髓内输液针途径更大的剂量。

   

    心脏停搏

     无脉心脏停搏需要通气支持加上有效的胸部按压。有效复苏和自主循环恢复可能在于及时开始及合适的胸部按压。心脏停搏复苏的目标是维持较长时间的足够的舒张压力,以满足冠脉灌注。因此,儿童复苏的推荐方案与成人类似:只有单一复苏实施者时,每30次胸部按压后人工呼吸2次,两名复苏实施者为每15次按压后行2次人工呼吸,且按压幅度要充分(达胸部前后径的1/3~1/2),保证胸部足够的反冲。

   

    输液和用药

     儿童输液和用药的剂量要基于儿童的体重。住院患儿应在病床旁标示近期测得的体重,以及预先算好的紧急用药剂量。如果患儿体重未知,皮尺测量的基于身长的预算剂量也有效,并经济可行。

     复苏应使用等张晶体液,不推荐常规使用含糖液体。由于婴儿很容易发生低血糖,复苏早期应检测血糖水平。

     复苏用药与成人类似。过去推荐包括无脉心脏停搏时使用“大剂量” 肾上腺素(0.1 mg/kg)。但成人研究和儿童病例系列报告都发现,超过“标准剂量”0.01 mg/kg并无益处。较大剂量实际上可能会导致明显的副作用,包括一些不良后果,如高血压、心室异位、心肌坏死和长时间的心肌功能障碍。

   

    儿童复苏中的除颤

     由于大多数儿童心跳骤停是呼吸性事件的后果,儿童最常见的节律障碍是停搏和QRS波增宽的心动过缓。儿童突然心跳骤停可能源于心室纤颤或电机械分离。对于心室纤颤的患儿,除颤是救命的措施,生存几率接近20%。院外儿童心跳骤停5%~15%由心室纤颤引起,对于这些儿童,特别是有目击者的突然心跳骤停,除颤可获得快速的复苏和功能性生存。由于自动体外除颤器的明显益处,许多国家已经制定公共参与除颤计划(PAD)。

     儿童室上性心动过速(SVT)和室性心动过速(VT)可伴随无脉或有脉状态。对于无脉患者,应根据心跳骤停指南实施治疗。如果存在脉搏,治疗应包括氧气和气道支持,以及对当前心脏节律的评估。QRS波狭窄可能提示SVT,应使用迷走神经**、静脉注射腺苷和电转复逐步治疗。如果SVT对其他治疗无反应或复发,可能需要使用胺碘酮或普鲁卡因胺,但这些药物延长QT间期,因此要小心使用。QRS波增宽性心动过速可能提示SVT伴差异性传导或是VT,电转复常有效,但常需要同时给予胺碘酮或普鲁卡因胺。

   

    扭转型室性心动过速

     儿童VT可能是原发现天性,或是由于某种抗心律失常药物、抗抑郁药物的毒性,或是药物之间相互作用的毒性所致,表现形式可以多种。静脉给予硫酸镁是治疗任意病因扭转型VT的选择。

     儿童心跳呼吸骤停也可能是食入毒物的结果。相关病史和快速诊断检查会提示毒物或药物的特异性原因。治疗效果会因摄入药物或毒物的不同而不同,三环类抗抑郁药、β-受体拮抗剂、钙通道阻断剂、****和{MOD}可带来额外的困难。

   

    复苏后神经保护

     保护脑功能和预防继发的脑损伤是复苏的重要目标。应避免过度通气和低二氧化碳血症,因为没有确切的益处。严重的低二氧化碳血症会导致脑缺血和心肌功能障碍。儿科麻醉时维持正常体温为基本措施。然而,脑复苏时体温过高有害。儿童复苏时和复苏后快速复温并无必要,因为可能导致体温过高。对于持续昏迷的患者,对婴儿头部降温或对儿童全身降温至32℃~34℃有利于脑恢复。

   

    复苏时家属在场

     复苏时患儿家属会非常渴望在场。在治疗和复苏过程中,家属在场已获得美国急诊护士学会和美国儿童急诊计划认可。虽然在手术室内家庭成员在场并不可行,但在急诊科或床旁复苏时却是可能的。对于慢性病患儿,家属可以提供儿童病史和临床状况的有用信息。鼓励医疗组考虑复苏期间允许家庭成员在场,并指定一名医务人员对家属提供帮助。

   

    总结

     目前的PALS指南强调早期发现和治疗呼吸衰竭和休克。一旦快速放置静脉通路存在困难,推荐使用髓内输液针作为静脉通路。对于SVT,迷走神经**是一线干预,如果没有改善,应进一步使用腺苷和电转复。胺碘酮被推荐用于大部分心律失常,特别是VT。肾上腺素仍然是复苏中的重要药物。推荐标准剂量0.01 mg/kg,而大剂量(0.1 mg/kg)可能会导致危害。体外自动除颤器被推荐用于>1岁的儿童,对于<1岁儿童的有效性未知。CPR期间胸部按压应该“有力和快速”,维持15次按压2次人工呼吸的比例。治疗性低温可能具有神经保护作用。推荐复苏期间家属在场。

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