一例高血压脑出血的几个问题

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昨天治疗的患者:病例资料 XXX 女性 58岁 以突发意识不清30分钟入院入住内科。既往高血压，冠心病病史6~7年，血压最高170/110毫米汞柱。入院门诊CT检查过程频繁恶心，喷射性呕吐。入院ct示右基底节脑出血，血肿量约30毫升，入内科后予以甘露醇速尿等治疗并请神经外科会诊：专科查体 血压190/135毫米汞柱 脉搏95次/分 呼吸18次/分 血氧98% 深昏迷，呼唤不睁眼，无言语，刺痛无反应，GCS评分3~4分 口腔上下义齿，含大量呕吐物，心肺腹部初诊无异常，四肢无意识性活动，双巴氏征阳性

[ 本帖最后由 zh9898 于 2008-12-26 22:30 编辑 ]

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入院ct

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家属积极，做好充分交代后准备手术，术前复查CT

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全麻下手术，常规开颅，侧裂下颞上回入路，清除血肿约60~70毫升 术中

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上述手术，无显微镜操作（基层医院，还没有显微镜）术后片子

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术后患者仍然昏迷 术前双侧瞳孔不等大，不正圆 左侧约4毫米正圆 右侧约4。5毫米三角形 对光反射消失，术后双瞳孔等大正圆直径约4毫米但直间接光反射无四肢无意识性活动，带气管插管回病房 昨夜血压不稳 多巴安维持，自主呼吸但血氧80%呼吸机辅助呼吸，今天白天气管切开，但日间血压忽高忽低 高热 离子血糖血气等可。
问题如下：个人认为1。入院出血30多毫升，无确切占位效应 甘露醇速尿给的欠妥当，入院ct脑干低密度缺血考虑出血引发脑干缺血？
                  2。术前复查CT证实出血量增多，脑干的血是出的，还是流过去的？
                  3。术后复查的CT 各个脑室积血，考虑出血破入脑室，术中有什么解决办法吗？
                  4。术后复查的ct脑干的血是流过去的，还是脑干出血增多呢？
                  5。引流管还可以更深点放入脑室吗？
                  6。针对目前的状况是否考虑行额角穿刺 或者额角枕角共同穿刺及腰大池引流 解除继发的脑积水？
                  7。请同仁提些下一步的治疗意见

颟**曦

甘露醇和速尿是有点欠妥！我们这里也有这么做的，但是看到好多资料这种情况不主张用，脑干缺血还是用可能的，可能是出血引发脑血管痉挛，我个人认为脑干的血像流过去的，术后还是做个脑室引流吧！我认为比较积极！
我有个问题：为什么没有做快速钻颅血肿清除？我认为硬通道软通道都适合啊？

s***m

1.YL-1器械没了2.病情迅速恶化,担心钻孔后清除不彻底,家属不满意,继续出血,出血量再次增多(术中证实,固态血肿占90%,术后证实血肿破入脑室了) 3.钻孔解决不了术后的高颅压,开颅骨可去除骨瓣 因此术前的定位CT片证实考虑到这些问题了，因此没选择钻孔。

s****8

原帖由 颟顸鬈曦 于 2008-12-26 00:04 发表

                               
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甘露醇和速尿是有点欠妥！我们这里也有这么做的，但是看到好多资料这种情况不主张用，脑干缺血还是用可能的，可能是出血引发脑血管痉挛，我个人认为脑干的血像流过去的，术后还是做个脑室引流吧！我认为比较积极！
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感谢参与,送花鼓励！

小*

术前、术后的片子都看了，觉得有几点小建议：1.术中去骨瓣的目的是为了防止术后高颅压的发生，但减压窗过小，无法良好达到减压作用。2.目前两侧脑室内广泛积血，第4脑室亦见积血，梗阻性脑积水建议尽早行脑室穿刺引流，可以结合脑内血肿液化技术使用。原先术中放置的引流管应该是直接放在术前定位的出血灶的，不可能直接“往深处推入脑室内”，以免造成继发脑组织损伤。3.注意加强患者家属沟通，多签字，防止医疗事故。

G****8

片子看了有点建议；骨窗的面积有点小，并且未到颅底，这样减压效果不好且易形成脑梗塞。脑室的血可能是血肿腔流过去的，引流管就可以引流出部分脑室积血，拔管前不必行脑室或腰穿刺，

x****2

除骨窗有点小以外其他无明显不妥，
血压不稳手术禁忌。
生命体征平稳后，视情况可行双侧侧脑室穿刺外引流术，同时腰穿置管引流。
并尿激酶冲**室，扩血管药物应用。

t****7

术后注意控制好血压