床边血液净化技术

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透析的基本知识

血液滤过（hemofiltration,hf）是血液净化的新技术。经过15年的临床实践，证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。

一、原理

血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kpa（500mmhg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20l左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。

二、血液滤过的装置

（一）滤器 基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。

滤过膜特点 ①由无毒无致热原，具有与血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；③高滤过率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；⑤物理性能高度稳定。目前常用滤过膜见表45-4。

（二）置换液成分 血滤时由于大量的血浆被滤出，故必须补充一定置换液，其成分可因人因地而异（表45-5）。由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。

表45-5 通常置换液配方

成 分 剂量（mmol/l） 成 分 剂量（mmol/l）
na+ 140～150 mg2+ 0.5～1
k+ 0～2 乳酸钠 40～45
cl- 104～118 醋酸钠 35～40
ca2+ 1.875～2.125 葡萄糖 0～2g/l

（三）交换量计算方法

1.标准固定量 每周3次，每次20l，可达到治疗目的。

2.尿素动力学计算法 此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平，其计算法为：

每周交换量（l） = 每日蛋白质摄入量（g）×0.12×7
0.7（g/l）


0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数，7为每周天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。

3.体重计算法 baddrmns等提出一个公式，要把尿素氮浓度降低一半，每次治疗量为：

v1/2=0.47×bw-3.03

4.残余肾功能计算法 使患者总的清除率维持在5ml/min以上，因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率，如果患者残余肾功能是0，那么每天需要7.2l的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。

5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2l/d

通常血滤治疗的交换量每周为60～90l即相当于6～9ml/min的清除率，如果患者的残留肾功能是5ml/min，则血滤的清除率则可达10ml/min以上。

为了减少大量输液带来的并发症，最近shaldon采用溶水线（on-live system）输液系统，在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后制成清洁水，经比例泵与浓缩的置换液混合，再经双重过滤后直接用管道输入体内。其优点是：不需要用容器，减少污染，降低费用。

三、血滤方法

（一）前稀释法 置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（50～70l/次）。目前已不使用。

（二）后稀释法 置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30l/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。

（三）连续动-静脉血滤（cavh） cavh不用血泵和血滤机，直接与患者的动、静脉相接，利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。

四、适应证

基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。

（一）高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；④血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。

（二）顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的**。

（三）低血压和严重水、钠潴留 接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为①血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；②血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（na）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时na则不升高；③血滤时低氧血症不如血透时严重；④避免了醋酸盐的副作用；⑤血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；⑥血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全；⑦血滤时返回体内血液温度为35℃，由于冷**自主神经，使na分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力降低。

（四）尿毒症心包炎 在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

（五）急性肾功能衰竭 持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。cavh对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

（六）肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。

五、常见并发症

（一）置换液污染 由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。

（二）氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子量140，streicher测出每次血滤治疗平均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3～14g之间，也有为2～4g。

（三）激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素**素b和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。

（四）血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。


           如何改善如此低血压情况维持病人顺利透析，平时血压亦如何维持？需要应用升压药物吗？

1.        高渗糖维持，2.另外注意纠正贫血，3.偶白蛋白扩容，4.个别病人用管通（收缩血管）升压。

2.        1）带水上机；2）透析中钠调逐渐打高；3）另开通路持续输注高渗糖或甘露醇或白蛋白等胶体，与间断应用高渗糖（静推）相结合；4）适当控制每次透析脱水量，增加透析频率以达到控制体重目的；5）有条件建议请心血管会诊，可作24小时长程血压监测，排除其他疾患；6）可考虑血液滤过治疗，可能血流动力学更稳定。
盐酸米多君（管通）及左旋卡尼汀等

3.        患者，女性，70岁，既往规律性血液透析2年余，2次/周；否认心脏病史。
平素基本能保证低钠低钾饮食。近半年未行任何化验。
于透析前半小时与人交谈时突感胸闷，头晕，不能站立。

          辅助检查：
             1.心电图示:二度2型房室传导阻滞，三分钟后出现三度房室传导阻滞
             2.急查血离子：钾 ,钠，氯，等均在正常范围；

来得这么快，首先考虑急性心肌梗塞，下壁或前壁可能性大。依据
1患者，女性，70岁
2尿毒症数年，慢性肾脏病是心血管疾病最危险因素
3透析前半小时与人交谈时突感胸闷，头晕，不能站立，出现三度房室传导阻滞，已经出现啊斯
4钾 在正常范围；
需要提供心肌酶谱、心电图动态变化以支持
请心内会诊后
1.急查***(+)，
2.心肌酶肌红蛋白升高，CK升高四倍左右，
3.监测心电一直为三度房室传导阻滞，经与家属再三沟通终于同意放置心脏临时起搏器
4.        冠脉造影证实心肌梗塞，与各位的结论一致。把这个病例提出来的目的是:
1 急性心梗的发病方式多种多样 ，少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。

2 其心电图不一定表现为st段弓背向上，可以因冠脉快速闭塞引起心肌的电活动异常，呈心律失常的表现，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。

3 让我们深入认识一下阿-斯综合征：阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
是一组由心律突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与**变化无关，常由于心律突然严重过速或过缓引起晕厥。
阿-斯氏综合征多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等。一般的室上性心动过速的心室率不会太快，不会引起阿?斯氏综合征，但如果原有脑动脉供血不足的情况存在，往往会引起本征。另外，心导管检查、胸膜腔穿刺、内窥镜检查均能反射性引起阿?斯氏综合征。?阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。根据病人病史，通过发作中心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。
对于心律慢者，应促使心律加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。如果是由于完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器。心律快者可电击复律。室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者应选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因。
阿斯综合征的病因包括：

①心肌梗死；②高血压性心脏病；③心肌炎、心肌病；④风湿性心瓣膜病；

⑤先天性心脏病；⑥老年退行性病变（传导束等）；⑦药物、麻醉等。

阿斯综合征的发病机制：病窦综合征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室颤等快速性心律失常以及左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量—过性减少而使脑缺血、缺氧。

阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到，EKG示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等。

阿斯综合征一旦出现，即予以心得体会外按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即予除颤抢救。

4 血透的病人全身状态较差，心肌多有不同程度受损，血管硬化等，尤其在血透时，容易发生心肌缺血，急性心梗，心律失常等并发症，要提高警惕。


常规肝素化法——持续输入法
(1)给予首剂肝素量(如2000u)。
(2)等待3—5分钟，便在开始透析前使肝素扩散，血透时将肝素持续
输入到动脉血液管路中(如，速度为1200u／h)。
(3)每小时监测凝血时间(wBPTT．AcT或LwCT)．调整肝素输入速
度，以保持：
①wBPTT或AcT延长至基础值加80％，但是不能超过透析中心患者
平均基础值的180％，或
②LwCT在20一30分钟之间。
(4)透析结束前一小时停止肝素输入。

[ 本帖最后由 junjunsu 于 2008-3-6 22:10 编辑 ]

j****u

常规血液透析使用中效透析器，每周2～3次，每次4～5小时（根据KT/V调整透析量的各种参数）；血流量200～350 ml/min；采用碳酸氢盐透析液，流量500 ml/min；以达到水与溶质的清除。除常规血透外，目前还发展了许多特殊的血液净化技术，以适应不同病情的需要。

　　一、单纯超滤（individual ultrafiltration，IU）
　　IU的原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。其特点是水分清除多于溶质清除。IU时血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，因此IU脱水超滤率可达1.5～2 L/h而病人耐受良好。但IU的溶质清除很低，且易发生高血钾，故IU结束后仍须安排常规透析以清除溶质。IU的技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用透析液，超滤率1.0～2.0 L/h。IU适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人；伴腹水的血透病人。
　　持续性缓慢超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）的原理同上，是CRRT的方法之一，详见CRRT节。

　　二、血液滤过（hemofiltration，HF）
　　血液滤过简称血滤，其溶质清除原理是对流。血液被引入透析膜的一侧，水与溶质在跨膜压作用下被大量滤出，由于HF的滤过率达60～90%，因此必须补充置换液到体内，以免发生低血压、休克。HF采用高通透性的滤膜，多为合成的高分子聚合物，筛系数高，有些膜尚有吸附作用，因此可以清除体内的大、中、小分子毒素。置换液输入部位有二个，若在血滤器前（即动脉端）输入为前稀释法；若在血滤器后（静脉端）输入为后稀释法。前稀释法能保证高滤过率，消耗的置换液也多，总的溶质清除率也高。置换液有多种，其溶质终浓度如下（单位：mM）：钠135～145，钾0～2，钙1.5～1.75，镁0.5～1.0，氯 105～110，碳酸氢根（或乳酸根、醋酸根）35～40，葡萄糖0～11。碳酸氢盐置换液的调配方法有二种：一种是自配，其中Port配方介绍如下：
　　置换液由A、B二部分组成，总共4250ml左右，以此为一袋。各种溶质终浓度为（单位：mM）：钠143，钾4，钙2.07，镁1.56，氯116，碳酸氢根35，葡萄糖65。
　　A液：生理盐水3000ml，5%葡萄糖1000ml，10%氯化钾12ml，10%氯化钙10ml，50%硫酸镁1.6ml。
　　B液：5%碳酸氢钠250ml。
　　B液分别、同时输入至患者血路中。
　　第二种是联机配制，即利用一些能自动生成碳酸氢盐置换液的透析机（如AK-100、AK-200、Fresenius A2008D），将其产生的置换液灌入无菌包袋中，现配现用。
　　血滤有以下不同的方法。

　　（一）间歇性血滤
　　间歇性血滤是每周HF3次，每次4小时的血滤方法。每次所需的置换液量约20L，亦可按下面公式计算：
每周总置换液量（L）= 每日摄入蛋白的量（g）×0.12×7 / 0.7
　　式中0.12指每摄入1g蛋白可产生0.12g尿素氮，7是指每周7日，0.7是指滤液中平均尿素氮浓度为0.7 g/L。公式中未包括患者自身蛋白分解率、残余肾功能。
　　与常规血透比，间歇性血滤中分子物质清除率更高，适用于：中、大分子潴留引起的神经骨骼、心包病变；顽固高肾素型高血压；血流动力学不稳定的血透病人。相对于血透，血滤的营养物质与各种内分泌激素丢失更明显，若不及时补充可造成营养不良、低蛋白血症、甲状腺功能低下等。
　　现代血液透析-滤过机多能自动产生置换液（透析液经膜过滤后产生置换液），配备有精确的液体平衡系统，使得实施血滤更为方便、安全。

　　（二）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）
　　血液透析滤过结合血透与血滤技术，溶质可被弥散、对流清除，因而溶质清除率很高。HDF技术要点：血流量200～350 ml/min，高效血滤器，透析液500 ml/min，置换液70-80 ml/min。其适应证同血滤。

　　（三）连续性血滤与血液透滤
　　连续性血滤依血管通路类型分为：连续性动-静脉血滤（CAVH）、连续性静-静脉血滤（CVVH）；同样连续性血液透滤亦可分为：连续性动-静脉血液透析滤（CAVHDF）、连续性静-静脉血液透滤（CVVHDF），均为连续性肾脏替代疗法（CRRT）。其特点与适应证见下文的CRRT节。

　　三、高流量透析（high flux hemodialysis，HFD）
　　HFD采用高效透析器，血流量300～460 ml/min，透析液流量600～800 ml/min，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除。须注意HFD体外装置的紧密联结，透析液只能用碳酸氢盐，且透析液要求无致热原、无毒、无病原体，以免发生反超时产生不良后果。当超滤率太小、静脉压低时滤器静脉端血室的跨膜压可变负，导致透析液入血，此现象为反超。HFD需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。
　　持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。
    四、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）
　　CRRT是为了救治重症肾衰于20世纪70年代发展起来的，至今已取得了长足的进步。CRRT就是24小时连续的血液净化以模拟人体肾脏的功能。同间歇性血透比，CRRT是连续长时间工作，单位时间溶质与水的清除率均低。连续工作有利于随时清除毒素，缓解地清除水与溶质，有利于机体内环境的稳定。因此，CRRT对血流动力学影响更小，对高分解代谢的控制更佳，对液体平衡更准确、更安全。
　　目前，CRRT已用于救治重症急性肾衰。重症急性肾衰是指：急性肾衰（ARF）伴心血管功能不稳定；ARF伴脑水肿；ARF伴高分解代谢。在一些非肾脏疾病，CRRT也发挥了其独特疗效，如：系统性炎症反应综合征；成人呼吸窘迫综合征；急性坏死性胰腺炎；挤压综合征；肝性脑病。在多脏器功能障碍的治疗中也已引入CRRT。治疗上述疾病，应注意时机与病情严重程度。APACHE II（急性生理、年龄、既往健康状况评分）评分小于24，CRRT与常规血透疗效相当，并无优点；APACHE II大于29，病死率将超过80%，即便行CRRT，效果亦不佳。APACHE II在24～29则行CRRT可获益。
　　CRRT方法有多种，以操作方法、物质清除原理为命名方式。常用的有以下几种：
　　1.连续性动-静脉血滤（continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH）　CAVH利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min，采用高通量滤器，超滤率8～12ml/min，尿素清除率 7～10ml/min，需补充置换液。
　　2.连续性静-静脉血滤（Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH）CVVH使用血泵，血流量50～200ml/min，超滤率10～20ml/min，尿素清除率15～17ml/min，需补充置换液。
　　3.连续性动-静脉血透（continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD） CAVHD利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用低通量透析器；使用透析液，透析液流量10～20ml/min；超滤率1～3ml/min，尿素弥散清除率约14～16ml/min，对流清除率2～5ml/min。不用置换液。
　　4.连续性静-静脉血透（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）CVVHD系血泵驱动，血流量50～200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min；超滤率1～5ml/min。 CVVHD尿素清除率与CAVHD相似。
　　5.连续性动-静脉血液透析滤过（continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF）　CAVHDF利用患者自身动静脉压力差驱动血液流动，血流量50～100ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量 10～20ml/min；需补充置换液；超滤率8～10ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
　　6.连续性静-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）　CVVHDF系血泵驱动，血流量50～200ml/min；采用高通量滤器；使用透析液，透析液流量20～40ml/min；需补充置换液；超滤率8～15ml/min；尿素弥散清除率约18～20ml/min，对流清除率8～10ml/min。
　　7.持续性高通量透析（continuous high flux hemodialysis，CHFD）是近年发展起来的CRRT技术之一。CHFD采用高通量滤器，血流量50～200 ml/min，透析液流量50～200 ml/min。透析液为袋装，每袋10L，循环使用4小时后更新透析液，设二个透析液泵，控制透析液进出速度。CHFD充分利用反超原理，在滤器的动脉端，跨膜压为正值，血中水与溶质入透析液；在滤器静脉端跨膜压变负值，透析液入血，因此相当于后稀释法的HDF。CHFD尿素清除率近42 ml/min。
　　8.持续性缓慢超滤（slow continuousultrafiltration，SCUF）　SCUF技术要点是：血流量50～200 ml/min（可利用自身动静脉压力差趋动），采用低通量透析器，不用置换液与透析液。超滤率2～8 ml/min，尿素清除率2～5 ml/min。适用于：血流动力学不稳定，每天需大量补液的肾衰病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140 mM，并定时补钙、镁。
　　由于CRRT需长时间工作，对设备要求高。血管通路现多采用静脉导管，依靠血泵驱动。滤器要求短纤维型、生物相容性高。透析管路要短、生物相容性好、密闭性能佳，取样口多。专用于CRRT的机器要求：配有血泵、肝素泵、置换液泵、超滤泵；配有精确的液体平衡装置；配有各类压力监测、空气探测、漏血监测系统。置换液要求同血滤，目前多主张用碳酸氢盐，
　　CRRT抗凝的原则与方法同常规血透。置换液采用前稀释法输入，选用高生物相容性的透析管路、滤器，用含肝素的液体预充透析管路、滤器，可减少对抗凝剂的需求。
　　CRRT所需的置换液流量需要根据CRRT的尿素动力学模型计算。若血滤器尿素清除率K（单位：dl/min）、患者尿素生成率（单位： mg/min）G保持不变，则经过一段时间的CRRT后，血尿素氮浓度可保持在一个稳定的水平Css（单位：mg/dl）。
　　因此，K与G关系可由下式表示：
　　G = Css×K
　　Css即CRRT的治疗目标，目前多主张定为21.4mM(60mg/dl)。
　　G有多种计算方法。
　　第一，为估算法，即根据公式：
　　nPCR = 9.35G / W + 0.168
　　nPCR为标准的蛋白分解率，W是干体重（单位：kg）。大多数需要CRRT治疗的病人均处于中度高分解状态，而中度高分解状态的患者其nPCR值约为2 g / kg·d，由此可计算出：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 G = 0.2W
　　第二，可准确测定法，根据物质守恒原理，一段时间的始末，尿素氮的平衡可用下面的公式表示：
　　初始体内尿素氮贮存量 + CRRT期间尿素氮生成量 = 终末体内尿素氮贮存量 + CRRT清除量 +尿中尿素氮排出量
　　初始体内尿素贮存量=初始时刻BUN（mg/L）×初始体重（kg）×0.6
　　CRRT期间尿素生成量=G（mg/min）×CRRT治疗时间（min）
　　终末体内尿素氮贮存量=终末时刻BUN（mg/L）×终末体重（kg）×0.6
　　CRRT期间清除量=超滤液平均尿素氮浓度（mg/dl）×超滤液总量（dl）
　　尿排出量=治疗期间总尿量（dl）×尿中平均尿素氮浓度（mg/dl）
　　根据上述公式，可得G值。
　　在已知G、Css的情况下，可得K值。若采用血滤后稀释法输入置换液，则K相当于置换液流量；若为前稀释法，置换液流量应为1.2K。一般，后稀释法血滤每日所需置换液为：有残余肾功能且无高分解代谢者为5～10L，有残余肾功能且有高分解代谢者为15～25L；无残余肾功能且无高分解代谢者为 8～15L；无残余肾功能且有高分解代谢的须大于25L。

　　五、血液灌流（hemoperfusion，HP）
　　血液灌流（简称血灌）主要利用吸附原理清除血中有害物质。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、树脂。前者多成颗粒状以增加吸附面积。为提高生物相容性避免白细胞、血小板破坏，以及避免炭粒脱落入血产生栓塞，活性炭表面可用次棉胶、醋酸纤维、白蛋白包裹。树脂（如XAD系列）对脂溶性毒物吸附作用大，解毒能力优于活性炭。
　　血灌主要用于急性药物、毒物中毒。对脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物清除佳。但血灌对亲水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。对于出现下列情况，除一般内科治疗外，应考虑血灌：中毒后生命体征不稳定；毒物血浓度已达致死量；患者自身解毒能力受损（如肝、肾功能不全）；毒物产生延迟毒性（如百草枯）。对于血灌不能清除的毒物，或合并肾衰，应选用/加用血透。
　　血灌/血透可用于清除以下物质中毒：
　　催眠镇静药：**类，醛类中毒疗效肯定，但安定类中毒疗效不一。
　　精神病用药：血灌/血透对酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、碳酸锂清除少，只能暂时降低血药浓度。
　　解热镇痛药：如水杨酸类、对乙酰胺基酚、吡唑酮类。
　　抗心律失常药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。
　　抗生素：青霉素、氯霉素、庆大霉素、氯林可霉素、异烟肼。
　　抗癌药：氨甲蝶呤、卡氮芥、阿霉素。
　　其它药物：茶碱类、西米替丁。
　　农药：百草枯、对硫磷。
　　其它物质：醇类、蘑菇毒素、四氯化碳、
　　血灌还用于尿毒症，主要是清除中分子物质。血灌亦能用于治疗肝性脑病、甲亢危象、精神分裂症，但其疗效未定。
　　血灌的相对禁忌证有：出血倾向（凝血时间延长、血小板少于7万/mm3；休克；心衰。
　　血灌技术要点是抗凝剂的用量要大，因为肝素可被活性炭吸附。肝素初始剂量4000u（32mg）左右，总量6000～8000u（48～64 mg），保持ACT为正常的1.5～2.0倍。血灌器亦需预先用肝素盐水（2500 u/L）冲洗。血灌器的作用一般3小时后可被饱和，故血灌时间多为3小时。
血灌的不良反应有；白细胞、血小板减少，氨基酸、蛋白激素丢失增多。

　　六、血浆置换（plasma exchange，PE）
　　血浆置换是将血细胞与血浆分离，分离后的血浆弃去，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法。
　　实现血浆分离有两种方法。一是离心法，利用血液各成分比重不同，离心后呈分层现象的原理实现血细胞与血浆的分离。二是膜分离法。膜由高分子聚合物制成，靠膜孔大小分离血液成分。一次膜分离法是用一种膜一次性分离血细胞与血浆。二次膜分离法是先用孔径大的膜分离出血细胞与血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆分离器，这样将血浆分成二份，一部分含大分子物质，一部分含小分子物质，可根据需要选择某一部分血浆回输体内。故二次膜分离法可选择性地分离血浆蛋白。
　　血浆置换技术要点是：血流量以100～150 ml/min为最佳（可获最佳血浆滤过率）；跨膜压应在30～40 mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）；肝素抗凝充分，一般首剂2000～5000u，维持300～1200 u/h；血浆滤过率1～1.8 L/h；置换液输入速率同血浆滤过率。置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右，非蛋白胶体液占 20%，晶体液占30%。若患者血浆总蛋白低于50g/L，只能予胶体液。
　　根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，一般每24～48小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。每次所需的血浆置换量可由下式计算：
　　　　　　　　　　　　　　　　　V=（1 - Hct）（b + CW）
　　V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。
　　血浆置换主要用于免疫性疾病，用于去除导致病变的抗原、抗体、循环免疫复合物。如新月体肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、多发性骨髓瘤肾病、肾移植急慢性排异等。
　　血浆置换并发症多与置换液有关。若置换液补充不足、置换液胶体渗透压过低均可引起低血压。输入血制品可引起过敏反应、传播血源性传染病。血制品中含有枸橼酸钠，大量输注血制品，可产生枸橼酸中毒、低血钙。若置换液中补充的凝血因子不足，则易产生出血。若置换液含有致热源则可产生发热。血浆置换过程中若跨膜压超过50 mmHg，则易产生溶血，其它并发症还有心律失常等，与常规血透类似。

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