病历讨论

s****e

病人陈某，男，21岁，未婚，学生。因中上服部剧痛18小时于2004年9月16日上午9时30分入院。患者缘于9月15日下午3时无明显诱因突感中上腹部，持续并进行性加重，向腰背部放散，无恶心，呕吐.畏寒发热.胸闷心悸.尿频尿急等症状，在医院门诊输液治疗，症状无缓解，于9月16日上午9时转入外科治疗，病程中，精神差，未进食，小便尚正常，大便未解。 既往史  1998年曾诊断为“消化性溃疡”而于当地医院行“胃大部分切除术”，术后恢复顺利，否认肝炎，结核等传染病史，无严重外伤史，预防接种不佯，无食物，药物过敏史，否认糖尿病，高压病史，无输血史。 个人史  无一水区接触史，无不良嗜好，否认冶游史。  婚育史  未婚未育  家族史  家人体健，否认家庭遗传病史‘

体格检查  T 38.1  P98  R22  BP120/80  （其它只叙述阳性）专科检查  上腹正中见长约8CM手术疤痕，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肝上界平锁骨中线第五肋间，移动性浊音（+），肠名音1-2次/分，腹穿抽出约5ML血性液体。 辅助检查：血清淀粉酶108苏式单位。 WBC 11.6   RBC 5.72  HB172  HCT 0.414  PLT 190  N%  91.7  PT  14.5S  腹水常规 血性  无凝块，李凡他试验（+） WBC 24 N 95%   L%  5%   心电图  正常  腹部正位片  见充气肠曲，未见液平及阁下游离气体。

讨论  1 诊断及鉴别诊断  2  手术方式选择

炉*煤

诊断倾向于：吻合口溃疡穿孔？

（即便是膈下无游离气体，也不能说不是穿孔）

急性腹膜炎以及腹穿抽出约5ML血性液体，这就足够剖腹探查！

b****i

既往史  1998年曾诊断为“消化性溃疡”而于当地医院行“胃大部分切除术”，是那种术式，要说清楚，赞同楼上所说的溃疡穿孔的可能，诊断依据如下：
1.无明显诱因突感中上腹部，持续并进行性加重，向腰背部放散，无恶心，呕吐.
2. 既往史  1998年曾诊断为“消化性溃疡”而于当地医院行“胃大部分切除术”，术后恢复顺利，
3. T 38.1  腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+），肠名音1-2次/分，
4. 腹穿抽出约5ML血性液体。 辅助检查：血清淀粉酶108苏式单位。
      腹水常规 血性  无凝块，李凡他试验（+） WBC 24 N 95%     
5. 腹部正位片  见充气肠曲，未见液平及阁下游离气体。
鉴别诊断：绞窄性肠梗阻：患者应该有腹痛、呕吐、腹胀，及停止排便排气等情况，腹平片可见气液平。本患者未见，故暂不考虑。
                  急性坏死性胰腺炎：患者亦可出现血性腹水，但一般患者全身症状比较重，并很快会出现外周循环不足休克的情况，淀粉酶会明显升高。

[ 本帖最后由 binaianli 于 2008-12-18 22:05 编辑 ]

b****i

手术指证明确，开腹探查吧

最**话

同意楼上的诊断。
补充点依据：患者出现明显血液浓缩的现象，血压心律尚在正常范围内，移动性浊音（+），故推测患者存在明显液体丢失情况（在腹腔内），结合 腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肠鸣音的减弱，腹穿见血性液体，未见胆汁样物，考虑胃液引起的腹膜炎居首要的地位。
手术指证明确，开腹探查，手术方式的选择应该取决于第一次手术的性质。:(

W****7

高度怀疑绞窄性肠梗阻

杨*烽

楼主的确应该给出是毕-I式抑或毕-Ⅱ，甚或R-Y吻合，这点很重要。患者突发中上腹痛痛，“6年前有胃肠手术史”，现疼痛伴随腰背部疼痛，而立位腹平片无隔下游离气体，故极有可能是吻合口近胃后壁穿孔+前壁穿孔。应行腹部增强CT检查明确。至于术式仍采用经“右侧腹直肌剖腹探查术”，必要时切开小网膜探查胃后壁。

卢*超

应该详细问有无外伤史？    考虑穿孔可能性大，已经是手术适应症了  剖腹探查把

q****y

领教了
我也见过一例类似的患者
老年男性，既往30年前有胃大部切除（毕一）病史。
以腹痛、发热2天入院
腹痛持续性加重，**有排气排便
查体：腹平坦，上腹部压痛，腹肌稍紧张，反跳痛不明显
X线未见游离气体
后来做彩超见胃后壁包裹性积液
手术探察见胃后壁原吻合口处穿孔1.0cm
穿孔处粘连明显
个人觉得：胃大部切除病人，术后有粘连存在，胃后壁的穿孔可能会自行包裹，引起腹部症状体征不明显，且隔下无游离气体，诊断起来瞒困难的，有时候会延误病情。
不过楼主的病例已有明确的手术探察指征，期待着楼主给予术后探察的结论。谢谢

t****3

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