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1例易漏诊的主动脉夹层动脉瘤病例报告
中华危重病急救医学 2013-09-05分享
1例因主动脉夹层动脉瘤症状明显,而心电图、心脏彩色多普勒超声、CT扫描均未发现病灶,最终行冠状动脉(冠脉) CT血管成像(CTA)检查确诊的病例,防止了漏诊、误诊,报告如下。
1 病例简介
患者女性,46岁,因持续性胸背部及剑突下剧痛2h入院,主诉活动时突感胸背部撕裂样剧烈疼痛,呈持续性,难以忍受,伴大汗淋漓,面色苍白,有窒息样感,疼痛向下扩展至剑突下,下蹲位减轻。为求确诊来本院,门诊行相关检查后以“胸痛待查”收入本科。
患者病程中偶有轻咳,无咳痰,无呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹泻,二便无明显异常。既往高血压病史6年,血压最高1701100mIilHg(1mmHg=0.133kPa),自行服用降压药物能很好地控制血压。否认糖尿病及肝炎、结核病史,无药物、食物过敏史。
查体:体温36.4℃,血压165/85mmHg,脉搏82次/min。急性痛苦面容,意识清楚,强迫下蹲位,查体合作。双侧瞳孔等大、等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏;双肺呼吸音粗,未闻及干湿哕音。心律82次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音;腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张;四肢活动正常,神经科查体无异常。心电图大致正常;CT示左侧胸肋关节改变;气管左旁低密度灶(直径约2.0cm,CT值约15HU,边界清晰,有包膜)。右肺炎症;肝内多发低密度灶。
血常规:白细胞计数9.56×10^9/L,中性粒细胞比例0.847,红细胞计数4.29×10^12/L,血红蛋白85g/L,红细胞比容0.28。尿常规、凝血常规、生化、心肌酶、心肌损伤标志物、淀粉酶未见异常。
心脏彩超示左房、左室增大,左室舒张功能减退,二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。腹部彩超示肝囊肿、胆囊息肉,提示肝内多发低密度灶,考虑为囊肿可能性大;肝右后叶钙化灶;考虑胆囊炎、胆囊结石;脾大;考虑右肾囊肿。给予止痛、抗炎、解痉、控制血压、扩张冠脉等对症、支持治疗后,患者症状无明显缓解,进一步行冠脉CTA检查,提示左前降支远段机桥形成;左前降支远段非钙化斑块形成,管腔中度狭窄;右冠脉多处中一重度狭窄,考虑伴有非钙化斑块形成;主动脉略扩张,其内可见膜片,考虑夹层动脉瘤。考虑患者目前症状为主动脉夹层动脉瘤所致,经外科会诊后,转入外科进一步治疗。
2 讨论
本例患者入院后经查心电图、心脏彩色多普勒超声、CT扫描均未见主动脉夹层及动脉瘤改变,但因症状明显,进一步行冠脉CTA检查才确诊主动脉夹层动脉瘤,考虑原因为:
①发病时间短:患者发病2h即来本院,正处于主动脉病变处刚形成阶段,主动脉夹层及动脉瘤体均较小,未出现严重动脉内膜撕裂、管壁剥离和血肿在动脉壁中层蔓延扩大的情况,故造成彩色多普勒超声未能发现病灶。
②病灶大小:患者入院后即给予积极对症治疗,对主动脉夹层及动脉瘤的进展也起到了抑制作用,这对心脏彩色多普勒超声、CT检查的结果产生了影响。CT虽然发现病灶但未能确诊,最终行冠脉CTA检查确诊本病,由此可见,冠脉和/或主动脉造影仍是确诊本病的金标准。
故临床上,当怀疑早期主动脉夹层及动脉瘤患者,不应单纯靠心脏彩色多普勒超声或CT检查来排除,应进一步行冠脉和/或主动脉造影、磁共振成像(MRI)等检查,更有助于诊断或排除本病,防止漏诊及误诊的发生。 |
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