有关药敏试验

g****8

细菌对抗菌药物的敏感试验

　　细菌对抗菌药物的敏感试验，是体外测定细菌对临床抗菌药物的敏感性，是指在体外测定药物抑制或杀死细菌能力的试验。因各种病原菌对抗菌药物的敏感性不同，即使同一种细菌的不同菌株，对各种抗菌药物的敏感性也有差异，在应用抗菌药物治疗过程中，细菌对药物的敏感性也会发生变化，近年来随着抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株数逐渐增多，是因为抗菌药物使用不当，致使耐药菌在病人体内和医院环境中定植和污染，造成严重后果。

药敏试验的目的

一，帮助临床医师选择效果最佳的药物进行感染性疾病的治疗，以避免由于抗菌药物使用不当而造成的许多不良后果。
二，进行流行病学调查．了解本地区，本院致病菌的耐药性变迁情况，以便在宏观上控制耐药性的发生发展，对于院内感染的控制也具有积极意义。
三，药物敏感试验结果还可以用来做某些细菌的鉴定。

第一节：纸片扩散法（K-B法）

　　目前常用的方法是一种半定量的方法，该法操作简便，易于掌握。
一，原理：
　　将含有定量抗菌药物的纸片，贴在已接种待测菌的琼脂平板表面特定部位，该点称为抗菌药物源．药物借其分子的扩散力向周围琼脂中扩散，形成了随着距药物源距离加大，琼脂中药物浓度逐渐减少的梯度浓度．在其药物源周围一定区域的琼脂内药物浓度恰高于已知待测菌所需浓度时，则该区域内细菌不能生长，形成透明抑菌圈．抑菌圈的大小可以反应待测菌对测定药物的敏感程度。
二，方法：
１，培养基：水解酪蛋白（Mueller-Hinton
M-H）琼脂，PH7.2　，用90mm。平板倾注25－30ml，琼脂厚度为4mm。使用前放35℃，30min，待琼脂表面干燥后方可使用。对营养要求高的细菌，如链球菌属须在M-H中加入5％脱纤维羊血，嗜血杆菌补充1％　V，X因子复合物。
２，菌液：0.5麦氏比浊管，相当于1.5×10８／ml的细菌数量，比浊管用BaCl2 ＋H2SO4配制。用接种环挑取4－5个菌落于3－5ml（M-H）中混匀，用棉签粘取菌液并在管壁上挤压多余的菌液，涂平板。涂平板按60度旋转数次，然后在平板周围旋转两周为宜。
３，抗菌药物：纸片直径为6.35mm，吸水量为20ul的专用药敏纸片，纸片不可反复冻融，常用时放在4℃保存。每两个药敏纸片间距不应少于24mm，纸片中心距平皿边缘不应少于15mm，直径90mm的平皿最好贴6个药敏纸片．嗜血杆菌和奈瑟氏菌属应放在CO2环境中培养，35℃培养18～24小时读取结果。对苯唑西林和万古霉素的药敏试验一定要到24小时．对葡萄球菌属对苯唑西林和肠球菌属对万古霉素的药敏试验一定要对光观察，只要有细小的细菌生长均提示为耐药．变形杆菌属的细菌以抑菌圈周围边缘细菌生长丰富为界，向内的迁移生长将忽略不计，TMP，磺胺类药物抑菌圈内可以容许少量的细菌生长，其它细菌时抑菌圈内有细菌生长提示可能混合细菌或为高频变异株.
４，结果判断：协同：（1）细菌对甲药无效，乙药抑菌环向甲药扩大，（2）甲乙两个抑菌环相交形成平角，（3）甲乙两药无抑菌环在两者之间出现抑菌环。
无关：（1）细菌对两者均耐药，（2）细菌对甲药耐药对乙药敏感抑菌圈交接角呈尖锐
　　　角，（3）细菌对甲乙两药菌敏感抑菌圈相交为锐角。
拮抗：（1）细菌对甲药耐药对乙药敏感，甲药对乙药发生切割状。（2）细菌对甲乙两
　　　药敏感，乙药使甲药的抑菌环呈扁圆形。
相加：甲乙两药的抑菌圈相交为钝角。
三，影响结果的因素：
1.培养基：某些蛋白质和氨基酸对磺胺类药物有不同程度的拮抗作用，碱性可以扩大氨基糖甙类药物的抑菌圈，酸性可以扩大四环素族药物的抑菌圈，琼脂的含量可以影响抑菌圈的大小。
2.纸片：保存适当，谨防过期。
3.菌量：菌量过大抑菌圈变小，菌量过少抑菌圈变大。
4.涂菌后不宜放置过久（细菌生长，抑菌圈变小），平皿不应堆放过多，（以防受热不均）。
四，质量控制：
1.质控菌株：ATCC25923（金黄色葡萄球菌），ATCC25922(大肠埃希氏菌)，ATCC27853（铜绿假单胞菌），ATCC29212，（粪肠球菌）对药敏试验检测。
2.抑菌圈质控范围：标准菌抑菌环允许范围95％可信限，既实验室日间质控得到的抑菌环直径在连续20个数值中，仅有一个超范围，抑菌圈最大范围是≤30mm，最小范围是≥10mm每日质控抑菌环的直径的均值应接近允许范围的中值，否则说明操作中有不规范之处，应予调整，发现失控，及时纠正。

	大肠埃希氏菌	金黄色葡萄球菌	铜绿假单胞菌
丁胺卡那霉素	19－26mm	20-26mm	18-26mm

五，抗菌药物的选用：
1.常见细菌抗生素的选用：

	肠杆菌科	铜绿假单胞菌和不动杆菌	葡萄球菌属	肠球菌属
A组 常规报告试验抗生素	氨苄西林 头孢唑啉 庆大霉素	头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林	苯唑西林 青霉素	青霉素 氨苄西林
B组 选择试验抗生素	阿米卡星 氨苄西林／舒巴坦 哌拉西林／三唑巴坦 头孢呋辛 头孢哌酮 头孢西丁 头孢吡肟 环丙沙星 亚胺培南 哌拉西林 复合磺胺	阿米卡星 氨曲南 头孢哌酮 头孢吡肟 环丙沙星 亚胺培南	阿齐霉素 红霉素 克林霉素 复合磺胺 万古霉素	万古霉素
C组 补充试验抗生素	氨曲南 头孢他啶 氯霉素 四环素 妥布霉素 卡那霉素	头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 复合磺胺	氯霉素 环丙沙星 氧氟沙星 庆大霉素 利福平 四环素	庆大霉素（用于筛选耐药菌株） 链 霉 素（用于筛选耐药菌株） 氯霉素 红霉素 四环素（VRE用）
U组 仅用于泌尿系的补充实验抗生素	羧苄西林 氧氟沙星 呋喃妥因	羧苄西林 氧氟沙星 四环素	诺氟沙星 呋喃妥因	环丙沙星 氧氟沙星 呋喃妥因 四环素

1.肠杆菌属细菌抗生素的选用：
氨苄西林，头孢唑啉，头孢吡肟，庆大霉素，哌拉西林，环丙沙星，头孢噻肟，
头孢噻肟／棒酸，亚胺培南，头孢哌酮／舒巴坦，头孢他啶，头孢他啶／棒酸，复合磺胺。
（泌尿系分离的细菌，另选，诺氟沙星，呋喃妥因，羧苄西林，）
2.铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌抗生素的选用：
头孢他啶，庆大霉素，哌拉西林，氨曲南，环丙沙星，头孢吡肟，亚胺培南，
头孢哌酮，阿米卡星，（泌尿系分离的细菌，羧苄西林，诺氟沙星，四环素），复合磺胺。
3.葡萄球菌属细菌选用的抗生素：
青霉素，苯唑西林，阿齐霉素，红霉素，复合磺胺，万古霉素，氯霉素，环丙沙星，
庆大霉素，利福平，四环素，（泌尿系分离的细菌，呋喃妥因，诺氟沙星。）
4.肠球菌属细菌选用的抗生素：
青霉素，氨苄西林，万古霉素，庆大霉素（10ug/片，120 ug/片），氯霉素，
红霉素，利福平，四环素（泌尿系分离的细菌，环丙沙星，诺氟沙星，呋喃妥因）。
六，评论：
　　头孢噻吩可以代表头孢匹林，头孢拉定，头孢氨苄。头孢唑啉，头孢呋辛应单独测试，因为某些细菌对这些药物敏感对头孢噻吩耐药。
　　四环素可以代表多西环素，米诺环素。
　　磺胺异噁唑能代替任何一种磺胺类。
　　测试红霉素又可以预告阿齐霉素，克拉霉素和地红霉素的敏感性与耐药性。
　　青霉素敏感的葡萄球菌属对细菌头孢类和碳青酶烯类也敏感，青霉素耐药而苯唑西林敏感的细菌对ß－内酰胺酶不稳定的青霉素是耐药，ß－内酰胺酶稳定的青霉素，ß－内酰胺酶抑制剂复合物敏感，苯唑西林耐药对所有的ß－内酰胺类抗生素和碳青酶烯类，头孢类耐药。
　　对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（除了筛选高水平耐药性），克林霉素和复合磺胺在体外可能有活性，但临床上无效，因此不能报告细菌对这些药物敏感。
　　万古霉素治疗严重的肠球菌感染，如心内膜炎，常常需要与一种氨基糖苷类抗生素联合用。
　　对与沙门氏菌属和志贺氏菌属，１代、２代头孢菌素和氨基糖苷类在体外可能表现有活性，但临床却无效，故不应报告它们为敏感，常规仅测试和报告氨苄西林，一种喹诺酮类药物和复合磺胺。胃肠道以外分离的沙门氏菌属还一定要测试并报告氯霉素及某一种三代头孢菌素的结果。
　　随着用３代头孢菌素的治疗，肠杆菌属，枸橼酸菌属和沙雷菌属可发展为耐药性，最易敏感的菌株在开始治疗３－４天内就可变为耐药。因此要反复测试这些菌株。
尿道分离菌株常规不报告氯霉素的敏感性。
　　在长期用各种抗生素治疗过程中铜绿假单胞菌可能发生耐药，因此，初代敏感的菌株在治疗３－４天后可能发生耐药，测试重复分离菌株是必要的。
　　粒细胞减少的病人铜绿假单胞菌感染和其他严重感染的病人，要用最大剂量的抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素或乙酰胺青霉素）或头孢他啶和氨基糖苷类联合治疗。
七，药敏与细菌鉴定：
　　MRSA99％耐庆大霉素，由于PBP1和PSP3发生改变，肠球菌天然耐苯唑西林，NCCLS没有规定肠球菌对苯唑西林的判断标准，出现抑菌圈建议对细菌重新鉴定。粪肠球菌一般　　　　　　对氨苄西林敏感，屎肠球菌耐药。
　　嗜麦芽假单胞菌由于产生锌离子依赖的金属酶，对亚胺培南天然耐药，同时具有天然氨基糖甙类的修饰酶，对氨基糖甙类抗生素天然耐药。

八，肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希氏菌ESBLs检测的筛选和确证试验

方法	初筛试验	确证试验
结果判断	头孢泊肟的抑菌圈≤22mm 头孢他啶的抑菌圈≤22 mm 氨曲南的抑菌圈≤27 mm 头孢噻肟的抑菌圈≤27 mm 头孢曲松的抑菌圈≤25 mm 意味着可疑有ESBL的产生。	头孢噻肟与头孢他定两种药物中任何一种药物，在加棒酸后抑菌圈直径与不加棒酸的抑菌圈直径相比，增大值≥５mm时，判定为ESBL。

十*

谢谢你的资料.:handshake