左臀部皮损9个月，发热咳嗽关节痛1个月

7**6

患者，男，9个月前左臀部出现皮下硬结及红肿，伴有触痛，并逐渐出现皮肤破溃，未明确诊断，而间断服用阿奇霉素、利福平等药物，数周后皮损愈合，但留有色素沉着，皮下脂肪萎缩，皮肤盘状凹陷，其间仍有少量新的病灶出现。1个月前无明显诱因出现发热，伴手指关节疼痛，轻度咳嗽，少量白痰，无寒战、晨僵，无胸闷、气短。既往史无特殊，吸烟15支/日X20年。饮酒50ml/日X30年。否认传染病史，无结核病史及药物过敏史。
查体：T37.6°C ，P86次／分， R20次/分，BP120/80mmHg；左臀外侧可见片状暗红色皮损，可扪及坚实的皮下结节和斑块，边界清晰，伴皮肤凹陷和色素沉着；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心律齐，未闻及明显杂音；腹平软无压痛，肝脾不大，双下肢无水肿。
辅助检查：血、尿、便常规（—），AST37U/L，ALT47U/L，CK-MB8.2ng/ml, ESR24mmHg/小时，ASO+RF+CRP（—），ANAs(—) ，ANCA(—)，结核菌抗体（—）PPD（—），肺功能：肺通气功能轻度减退，肺总量和肺活量下降，功能残气量和残气量正常，弥散功能轻度减退；支气管肺泡灌洗液常规（ＢＡＬＦ）：无色透明，细胞密度0.25x106／ml,分类：巨噬细胞４２％，分叶核细胞１１％，淋巴细胞４２％。／支气管镜未见异常；胸片：右下肺野片状模糊影，右上肺点片状高密度影，右侧胸膜增厚粘连。HRGT：支气管血管束增粗，胸膜下多发性结节实变影，结节内部散在透光影，右肺病变较重，两且间质性肺炎。

7**6

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白**堂

请问患者的年龄?职业?

a***m

考虑狼疮:
理由:狼疮可有如下表现,跟患者临床表现大体吻合.
狼疮脂膜炎(又称深部狼疮，为一结节性皮肤损害)
多发性关节痛或非侵蚀性关节炎(以手关节、腕、膝关节受累多见)
胸膜炎－胸腔积液；急性狼疮性肺炎；慢性狼疮性肺炎(弥漫性间质性肺病)；肺出血(弥漫性肺泡出血)；肺栓塞；肺动脉高压。

疑点:
ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗ds-DNA抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关.
ANAs(-),这个有点疑问了.

建议完善检查:
免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查，对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。
ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗ds-DNA抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。
其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物)；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体(Coomb’s试验)；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性。

s****9

开始是占了位子   貌似是开放性的讨论
看了七楼分析，确实考虑结节病可能性大，学习了！！
期待结果

[ 本帖最后由 sailor1179 于 2008-8-5 01:24 编辑 ]

用**水

呵呵，占个位置先

f****k

活动性III期结节病
依据：结节性红斑＼累及关节＼呼吸道症状＼Ｘ线、ＣＴ异常＼血（－）ＰＰＤ（－）＼支气管肺泡灌洗液常规淋巴细胞４２％
鉴别：１）肺ＴＢ及皮肤关节ＴＢ，有结核中毒症状，ＰＰＤ（＋），影象学有时可观察到原发病灶及钙化，使用抗结核药物有效
２）风湿及类风湿，由ASO+RF+CRP（—），ANAs(—) ，ANCA(—)，无寒战、晨僵，结节性红斑位置等方面可鉴别
检查：皮肤及支气管活检＼血钙
治疗：定期观察有无进展，**长期治疗，必要时细胞度药物，忌Ｖit D
注意事项：此患者影象学表现不典型，强烈建议活检[/hide]

[ 本帖最后由 freebook 于 2008-8-4 21:29 编辑 ]

2****0

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[ 本帖最后由 296928720 于 2008-8-5 22:56 编辑 ]

a***m

原帖由 freebook 于 2008-8-4 20:52 发表

                               
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活动性III期结节病
依据：结节性红斑＼累及关节＼呼吸道症状＼Ｘ线、ＣＴ异常＼血（－）ＰＰＤ（－）＼支气管肺泡灌洗液常规淋巴细胞４２％
鉴别：１）肺ＴＢ及皮肤关节ＴＢ，有结核中毒症状，ＰＰＤ（＋）， ...

看了7楼freebook的分析，觉得结节病的可能性也很大。
但是如果诊断为结节病，尚有以下疑点：
1，胸部影像学检查未提示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大。结节病一般会有淋巴肿大。
2，结核菌抗体（—）PPD（—），结节病有可能阳性。
3，支气管镜未见异常。结节病可有异常，但是缺少活检结果。
4，左臀部出现皮下硬结及红肿，伴有触痛，并逐渐出现皮肤破溃。结节病通常不破溃。
5，结节病通常累及肺，较少发生胸膜病变。

附：
结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R 高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阳性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。

f****k

这样讨论得痛快，贴上相关资料，大家都可以温故知新，给浏览思考的网友一个很好的提高机会，是讨论不是考试，什么格式不格式，想捞分的自己设一个模拟考试专区．