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本帖最后由 anne医生 于 2015-12-3 15:52 编辑
一般情况:患儿,男,10天。
主诉:呛奶、气促、**3天。
现病史:患儿系G3P3,足月,其母因瘢痕子宫临产于我院产科行剖宫产娩出。出生体重4.3kg。出生时无窒息史。胎盘、脐带无异常,羊水清。Apger评分正常。生后母乳喂养。频繁呛奶,3天前出现气促,伴**,无发热,无咳嗽、无口吐白沫,无吐泻,在外未用药物,到县人民医院就诊,胸部CT示“双肺感染性病灶”。为求进一步治疗,转来我院。发病以来,吃奶可,反应稍差,二便无明显异常。
既往史、个人史同现病史。
家族史:父母健康,非近亲结婚。有2个姐姐健康。家族成员中无传染病及其遗传病病史记载。
查体:体温36.5°C,脉搏130次/分,呼吸45次/分,体重:4.0kg。男性患儿,新生儿貌,呼吸稍促,有时**,反应差。查体不能合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发稀疏,前囟平软,张力中等,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。鼻周及口唇发绀,口腔黏膜光滑,舌体无紫绀,咽部无充血。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓畸形,呈漏斗状,双侧呼吸运动对称,可见吸气三凹征,双肺呼吸音粗糙,均可闻及湿性啰音。心律130次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,脐带已脱,脐窝干燥,未见炎性渗出物,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双下肢无水肿。四肢末端温暖,无紫绀。觅食反射、拥抱反射正常。
辅助检查:外院检查:血常规:WBC:14.72×10^9/L N:48.8 % L42.30 % Hb:147g/L PLT347×10^9/L;血:直接镜检支原体偶见活跃支原体。 胸部CT:双肺感染灶。心脏彩超:未见明显异常。 请讨论以下问题: 1.患者诊断是什么? 2.如何做好医患沟通与交流? 3.直接镜检支原体偶见活跃支原体有何临床意义?是否应该给予抗支原体治疗? 4.下一步如何处理?
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