咳嗽 咳痰，咯血

杏**徒

　                                  咳嗽 咳痰，咯血　　　　　　　　　　     
  患者女性，38岁，已婚，农民。因咳嗽 咳痰，咯血两年，加重一周入院。
       两年前因受凉后出现咳嗽，咳痰，为白色粘痰，伴痰中带血。曾在当地医院摄胸片为“右中下肺炎”，经抗感染治疗后好转。此后常因受凉感冒后反复出现咳嗽，咳痰，伴痰中带血，偶咯鲜血。多次在当地医院诊断为“右中下肺炎”“支气管扩张症”。一周前因再次受凉后出现畏寒,发热，咳嗽，咳黄色粘痰，每日痰量约20—30ML，伴有痰中带血，感活动后气促。当地医院搞肺炎治疗两天无好转而转入本院。患病期间无盗汗，消瘦及胸痛。无肺结核病史。
                                        体格检查
          T：38。3  P102次/分  R22次/分 BP 100/60mmHg 急性病容，自动**，神志清楚，查体合作，皮肤无皮疹入出血点，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，唇无发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸活动不受限，右中下肺稍叩浊音，呼吸音减弱，闻及少量细湿啰音，未闻及干性罗音及胸膜摩擦音。左肺呼吸音清晰。心界不大，HR 102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜未闻入杂音。腹平坦，未见胃肠型入蠕动波，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系检查（-）。
                                           实验室检查
      血常规：HB102   RBC3.62　 WBC 14.8  N  0. 90  L  0.10血小板173，出血时间和凝血时间各1分钟。
      尿常规：淡黄色，比重1。020尿蛋白（—）PH值5.5  尿糖（—）。，镜检WBC(-)
      大便常规：黄色，软便，镜检（－）
       肾功能：BUN６.４   CR10７
      肝功能：总胆：７.7  一分钟胆红素2.6　　总蛋白７１　Ａ／Ｇ４３／２８
HbsAg(-)ＴＴＴ３单位。
      电解质：钾4.6  钠142   氯101 钙 2.5  血沉：２５

                          器械检查
心电图：无异常        。
胸部X线：两肺纹理增粗，右肺中叶见斑片状蜂窝状改变，可见钙化灶。
　　　           　第一次查房（入院后第２天）
        病史特点：
１中年女性，反复咳嗽，咳痰伴痰中带血两年，加重１周入院
２病初曾在当地医院摄胸片诊断为右下肺炎，经抗感染治疗后好转
３无结核病病史，也没有结核病的密切接触史，患病期间无明显低热，盗汗，消瘦等病史
４近１周因受凉后咳嗽咳痰，咯血加重，伴有发热，当地医院搞感染治疗不理想。
５体格检查除有发热外，发现右中下肺叩诊音稍浊，呼吸音减弱，闻及少量细湿啰音
６实验室检查白细胞总数和中性分类明显增高
７胸部Ｘ线检查提示两肺纹理增粗，右肺中叶可见斑片状及蜂窝状改变，可见钙化点。
         根据以上病史，应考虑以下疾病：
       １：肺结核：中年患者，以长期慢性咳嗽，咳痰，咯血为主要症状，是否有肺结核的可能呢该患者没有低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状，既往没有结核病病史，也没有结核病的密切接触史，且血沉不快，病史主要分布在在肺中叶，而肺结核多位于肺尖部，所以肺结核的可能性不大。
         ２：支气管肺癌：虽然病史长达两年，两一般情况尚好，右锁骨上淋巴结不大，所以暂不考虑支气管肺  癌。
         ３：支气管扩张症：特点是慢性咳嗽咳痰伴大量脓痰和反复咯血。本例患者反复咳嗽，咳痰伴痰中带血两年，此次因再次受凉后上述症状加重，应警惕有支气管扩张合并感染的可能。支气管扩张多继发支气管-肺组织炎性病变，典型Ｘ线表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或沿着支气管的卷发状阴影，感染时内可出现液平。本例患者无论是临床表现还是胸部Ｘ线都符合支气管扩张症的诊断。所以右中时支气管扩张并感染的可能性极大。
进一步做痰培养，痰涂片，找抗酸杆菌以及痰的脱落细胞检查，同时做ＰＰＤ，必要时做肺部ＣＴ以明确诊断。
       治疗：抗感染，止血，化痰，止咳等对症治疗。
　                              第二次查房（入院后第８天）
         按支气管扩张并感染给予积极的抗感染，止血等治疗后，患者体温已经降至正常，但咳嗽，咯血无明显缓解。复查血常规：Hb98  RBC3.41   WBC8.8  N0.72  L0.28血沉２０。痰培养两次均为（—），３次痰脱落细胞检查也未见癌细胞，３次痰抗酸染色涂片找抗酸杆菌均为（—），搞结核抗体（—）ＰＰＤ（—）。ＣＴ检查示右肺中叶外侧段可见班片，条索及蜂窝状改变，右肺尖纵隔旁，气管前间隙及右中叶支气管旁可见钙化班。
主任查房：本例患者的主要特点是反处长咳嗽，咳痰和咯血。病史长达两年。以此为诊断线索，主要考虑３个方面的疾病：即支气管疾病，肺部疾病，和全身性疾病。由于没有全身性疾病的相应病史和临床表现，因此暂不考虑像血液病之类的全身性疾病。就肺部病变而言引起咯血较常见的有肺炎，肺结核，肺癌及恶性肿瘤转移等。患者受凉后起病，以发热，咳嗽，咯血为主要症状，查体肺部有罗音，胸部Ｘ线检查和ＣＴ检查均提示右中肺有斑片状阴影，诊断肺炎似乎是成立的。但结合近两年来反复发生在同一部位的肺部感染，仅用单纯性肺炎并不好解释。加上此次入院后按肺炎经过规则的抗炎治疗后体温下降，而咳嗽，咯血等并无好转，这就值得怀疑有支气管疾病的可能性。临床上引起咳嗽，咯血的支气管疾病主要有支气管扩张，支气管内膜结核，支气管癌等。支扩分为结核性和非结核性，结核性支扩大我发生在两肺上叶，以右上叶的后支和左上叶的尖下支为多见，非结核性支扩则好发于下肺，以左下肺为多见。本例患者肺部病变位于右中叶，且经过抗感染治疗后感染已经控制，而咳嗽，咯血无好转，用支气管扩难以解释。患者没有结核中毒症状，血沉不快，ＰＰＤ（—）抗结核抗体（—），所以支气管内膜结核的可能性也不大，病史长达两年多，而患者一般情况较好，多次痰脱落细胞检查均未查见癌细胞，可以排除支气管癌。上述疾病一一排除后值得提出的是引起咯血不太常见的一个疾病，即支气管结石。本病特点是反复咯血，咯血通常为小量，其病变部位以右中叶根部较多见，结石远端可发现在阻塞性肺不张或反复发生的肺部感染。本病的病因多为认为是由于肺结核病灶钙化引起，少数可由组织荚膜胞浆菌病，霉菌，矽肺和异物引起，Ｘ线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节，在炎症消退后而咯血不止者，常提示有支气管结石的可能性。该患者就具有这样的一个特点，即抗感染治疗后，感染症状有所好转，面咯血却未见好转。
按主任查房指示，行纤维支气管镜检查发现右中叶管腔可见较多的分泌物，Ｂ４管口可见许多肉芽组织，管口闭塞，于此外活检取出部分组织后，可见黄白色，黄豆大泊的突出物，不随呼吸移动，其周围粘膜充血水肿，有少量出血，用纤维支气管镜活检钳夹住狭窄部位，连同纤支镜一起拔出，异物质地坚硬，约１.0cmX0.4cmX0.3cm大小。病理检查：支气管粘膜坏死，钙化及骨化，伴大量纤维素和嗜中性粒细胞渗出。太后继续抗感染，止血治疗，１周后咳嗽明显减轻，咳痰明显减少，咯血停止。再次纤支镜检查：右中叶管腔内可见少量分泌物，Ｂ４管口略狭窄，其余各叶段支气管未见异常。复查胸片：右中叶斑片状阴影较前次胸处明显吸收。

胡**6

纤维支气管镜检查病因是异物