急性重症哮喘的诊治体会

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作者：谭世繁 曾兆安 黄文华 宋一波 陈春杰     
【关键词】  重症

    摘要：目的：总结重症哮喘的诊治经验。方法：通过对52例重症哮喘病人的住院资料作回顾性分析总结。结果：48例治愈，治愈率：92.3%（48/52）；4例死亡，占同期住院哮喘患者的3.92%（4/102）；其中13例进行了机械通气治疗，9例在3d内脱机，2例并发纵隔气肿2周后症状改善脱机拨管，2例死于多器官功能衰竭；另2例拒行机械通气者3d内死于呼吸衰竭。结论：及时准确评估病情，合理应用皮质激素等药物及机械通气支持等综合治疗措施是提高抢救成功率的关键。

    关键词：重症哮喘；糖皮质激素；机械通气；治疗

    The Diagnostic and Therapeutic Comprehesion for Acute Severe Asthma

     Abstract: Objective: To conclude the diagnostic and therapeutic comprehesion and experience on severe asthma. Method: Retrospective **ysis and conclusion was drawn from the data of 52 hospitalized patients with severe asthma. Result: 48 cases were healed.The healing  ratio was 92.3%(48/52);4 cases died and which take the proportion of the hospitalized patients with asthma at the same period was 3.92%(4/102).  Among which 13 cases were mechanical ventilated,9 cases were weaned in 3 days,2 cases complicated with the pneumomediastinal were weaned after 2 weeks,2 cases died of multiple complicated with the pneumomediastinal were weaned after 2 weeks,2 cases died of multiple  organ function failure,another 2 cases  who refused to be ventilated were died of respiratory failure. Conclusion: The key point to raise the rescue rate was  the therapeutic measures including correctly evaluating the patient’s condition in time,reasonally utilizing the corticosteroid   and mechanical ventilatory support.

    Key words：Severe asthma;Glucose corticosteroid;Mechanical ventilation;Therapy

    本文对我院1999年1月至2002年12月期间所收住的哮喘病例102例，其中属重症哮喘52例，占同期哮喘住院病例的50.9%（52/102），现就重症哮喘的早期诊断和治疗体会作总结分析如下。

    1临床资料

    1.1一般资料：男性29例，女性23例，年龄17岁～74岁，平均45.3年，发病年限最短1.5年，最长35年。均符合重症哮喘的诊断标准［1］。其中21例既往有重度发作史，14例有过致死性发作。11例合并有慢性支气管炎史，5例合并有支气管扩张症，3例合并有冠心病，5例合并有糖尿病，9例合并并有高血压病。3例有明显的药物过敏史。

    1.2发病诱因：感冒及气候变化27例，**性气味、过敏原5例，激素减量或停药4例，过度疲劳或精神过度紧张3例，饱餐或呕吐后3例，并发气胸和纵隔气肿5例，无明显诱因5例。

    1.3症状及体征：52例均有严重呼吸困难，大汗淋漓；吐字不清27例，嗜睡7例，昏迷4例，发热5例。紫绀9例，肺部哮喘音明显减弱16例，肺部双相哮鸣音6例，寂静肺5例，奇脉4例，下胸部和上腹部吸气时出现矛盾运动7例。血压100.5/57～187.5/103mmHg。

    1.4辅助检查：血气分析：在吸氧条件下，全部均有不同程度的低氧血症，pH7.19～7.48(平均7.31),PaO2 6.3～10.6kPa(平均7.53kPa), PaCO23.5～10.7kPa(平均5.84kPa)；血象：白细胞数超过11.0×109/L23例，中性粒细胞超过80%者31例，血糖：11.7～24.7mmol/L5例；低血钾者（低于3.5mmol/L）7例；BUN>20mmol/L6例；心电图：窦性心动过速34例，室上性心动过速3例，房性早搏10例，偶发室性早搏6例，肺性P波7例，X线胸片：肺部斑片状阴影24例；慢支炎，肺气肿25例；肺动脉高压，肺源性心脏病11例；肺不张2例；气胸3例，（其中1例压缩90%，其余2例压缩在30%左右）；纵隔气肿2例。

    1.5处理措施：入院时先行外周血氧饱和度监测，即予以鼻导管或面罩以3～5l/min吸氧；对于24h内未用过氨茶碱的患者，首剂给予0.25g氨茶碱加生理盐水40ml缓慢静注，然后以0.5mg/(kg.h)静滴维持；24h内用过氨茶碱者，首剂减半，或直接给予维持量（其中有3例有使用氨茶碱不适史病人改用25%硫酸镁20ml加入5%250ml葡萄糖注射液中静滴处理）。52例病人予以肾上腺皮质激素为主的治疗方案，激素的种类及剂量均视患者的既往用药情况和对药物的反应而定，其中23例应用**20mg/d，2～3d无效，改用甲基强的松龙（160～320mg/d分二次静滴），其余均应用甲基强的松龙80～160mg/d分二次静注；一般3d后开始减量，有6例在一周后方减药，症状缓解后改为口服甲基强的松龙20～40mg/d替代并逐渐减量至8mg/d时停药，继以吸入糖皮质激素（普米克或必可酮）治疗，其间二者需重叠应用一周时间；常规吸入β2受体激动剂,清醒者口服博利康尼2.5mg,3次/d，积极抗感染，选用广谱抗菌素，保护胃粘膜，同时注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；对于糖尿病患者则除严格控制外原性葡萄糖的摄入，需行药物降糖治疗，有5例病人静脉应用胰岛素静滴（以0.1u/.kg/h）血糖降至13.9mmol/L后，改为皮下注射胰岛素及口服降糖药治疗；积极处理各种并发症：有气胸者予以胸腔穿刺或闭式引流术；其中15例通过上述处理无效，有呼吸肌疲劳及意识障碍者，13例接受机械通气治疗，有2例病人其家属拒绝行机械通气治疗，通气模式：SIMV+PSV9例，IPPV4例，均加用低水平PEEP；有5例施行了床边纤支镜吸痰术处理。

    2结果

    52例病例中有48例经治疗告愈，4例死亡，其中13例接受机械通气的病人，有9例3d内成功脱机拨管，2例并发纵隔气肿病人于2周后脱机拨管，2例死于多器官功能衰竭，2例拒绝机械通气的病人3d内死于呼吸衰竭；气胸者经胸腔闭式引流症状即告缓解。

    3讨论

    尽管近年来对哮喘基础研究已进入分子和细胞研究水平，对哮喘的防止有一系列规范性指导性文件，但许多国家哮喘的患病率和病死率仍呈上升趋势［2］。及时识别和处理病情，缩短哮喘持续发作的病程，是抢救成功的关键。现就其诊治中的几个主要问题作讨论。

3.1早期的诊断与病情的判断：哮喘是多细胞参与的慢性气管炎症，具有反复发作性，可逆性和长期性的特点，本组52例病人病史均在一年多以上，其中40.3%(21/52)有重度发作病史,26.9%(14/52)有过致死性发作的病史，结合本次病人的临床征象等诊断大多不难。但往往对一些病人的早期病情判断仍有一定困难，尤其是对一些呼吸缓慢，或者是呼吸困难加重哮鸣音反而减少，有多种合并症的老年人更应注意。对以往通常有效的药物治疗不能控制且持续喘息，发作期间再次接触过去已肯定的致敏原（如油漆，煤气等）；发作期间存在诱发重症哮喘发作的因素如：过敏原未去除，激素依赖者突然停用激素等均提示发展为重症哮喘的可能。本组52例中感冒及气候变化为主要诱因占51.9%(27/52) ，与激素减量或停药有关的占7.6% (4/52)，其它如过敏原，呕吐，精神紧张，和并发气胸等均是诱发重症哮喘的重要因素，尤其值得一提的是：并发少量气胸时体征多不明显，听诊时局部哮喘音不但不减弱反而增强，本组病人中有2例气胸者是在床边胸片检查后确诊，经引流后症状即告缓解，因而对重症哮喘病人除即抽血气分析外，还应尽快行胸片检查，以排除气胸或肺不张等可能，尤其是听诊时呼吸音及哮喘音不对称者。本组1例饱餐后出现气喘发作病人，体查时可闻及吸气的哮鸣音，经积极平喘处理未能缓解，次日病人自行咳出一块白鸽肉后（发作前进食白鸽肉）症状即告缓解。可见详尽了解既往史、现病史、体格检查，和必要的辅助检查对诊断的确立和病情的早期判定均至关重要，不容忽略。

    3.2

    3.2.1氧疗问题：给氧的目的是要将动脉血氧分压至少提高到8kPa，如果可能尽量维持在10～14kPa，因为低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，本组2例死于呼吸衰竭者，直接死因则是低氧血症，而另2例死于多器官功能衰竭者，亦是由于长时间缺氧间接所致；在不吸氧的情况下，使用β2受体激动剂和茶碱类药物可进一步降低PaO2,一般给予高浓度吸氧（35%～40%）是安全的，即使合并有高碳酸血症，其主要危险仍然来自低氧血症而不是CO2潴留,对发作之初即出现PCO2分压升高，PO2降低者，即使仍处于正常值范围也提示病情危重，甚至需机械通气治疗的可能，故入院后首次血气分析至关重要。

    3.2.2平喘药的应用：平喘药作为抢救重症哮喘的第一线药物，对开始6～8h的治疗起关键作用。首先β2受体激动剂是中止哮喘发作最常用药物之一，在急性重症哮喘时，多主张雾化吸入或者静脉注射，雾化吸入起效快，副作用小，以射流雾化吸入为佳，而超声雾化器吸入治疗可由于吸入水份过多而致痰栓膨胀，加重低氧血症；本组病例中有2例在当地医院经超声雾化吸入治疗症状加剧而转入院即是明证。其次是氨茶碱的应用，由于前者的广泛应用在西方国家氨茶碱已由首选药逐渐成为二线药，但在我国多数地区受体激动剂雾化液和静脉注射剂目前尚无药源，氨茶碱仍作为重症哮喘的首选药物，本组病例中除3例既往对氨茶碱有不适反应者改用硫酸镁外，其余均以静脉应用氨茶碱作为紧急处理措施之一；由于茶碱的“治疗窗”窄、其代谢存在较大的个体差异，部分患者可出现致命的副作用，需监测其血液浓度，但我们按上述用药方法，均未出现严重副作用与某些作者报道［3］一致。最要的抢救是糖皮质激素的合理应用，甲基强的松龙与氢化可的松、**相比具有抗炎作用强，半衰期适中，与糖皮质醇激素受体的亲合力高，在重症哮喘的治疗有肯定的疗效［4］。但其用量尚无统一标准,各家报导［5～7］不一，本组有23例早期应用**无效而改用甲基强的松龙取效，我们的用量在80～320mg/d,作者体会到对急性重症哮喘者在选用皮质激素时应以甲基强的松龙为首选，其用量以80～160mg/d即可,争取在1周左右渐停药,并续以吸入皮质激素继续抗炎治疗，与某些作者［3，8,9］观点一致。糖皮质激素治哮喘之本，β2受体激动剂治标、氨茶碱加强二者的作用，三药联用，是哮喘综合治疗的核心；尽管支气管哮喘的病理基础相似，但在不同个体有一定的差异性，在病程的不同阶段对药物的反应也不一样，我们体会到采用糖皮质激素、β2受体激动剂和氨茶碱三联治疗对早期急性重症哮喘的疗效较好，对已出现意识障碍伴严重混合性酸中毒者效果较差，应及时机械通气治疗以缩短病程。
3.2.3机械通气是治疗重症哮喘不可缺少的治疗手段［10］,而上机指征尚无统一标准,我们认为哮喘患者一旦出现CO2潴留,提示呼吸肌的代偿能力已达到极限,如充分药物治疗无效,应立即考虑人工机械通气治疗的观点［11］,值得临床借鉴。国外文献报道［12］：气压伤为哮喘患者机械通气时的主要并发症。本组15例需机械通气者有13例接受了机械通气治疗，其中2例出现纵隔气肿、其发生率为15.4%,而2例因家属拒绝机械通气及2例延误上机者最后均死亡。由于哮喘患者的气道反应性高，而通气量又要求降低，故不易控制呼吸，需要用镇静剂及肌松剂消除自主呼吸，保持患者镇静，以达到控制呼吸的目的［13］。而在应用镇静药物后病人的分泌物明显增多,且部分病人出现哮喘持续状态可能与痰栓堵塞有关,本组中有5例在机械通气的同时采用了纤维支气管镜行肺泡灌洗(BAL)处理,取到即时效果,我们体会到在药物治疗和机械通气基础上联合BAL是治疗重症哮喘的安全有效的措施之一。

    参考文献：

    ［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防止指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2003,26(3):132-138.

    ［2］SurS,Crotty TB,Kephart GM,et al.Sudden-onset fatal asthma［Ｊ］.Am Rev Respir Dis,1993,148(3):713-719.

    ［3］刘婷．重症哮喘的治疗［J］.医师进修杂志，2003，26（10）:51-52.

    ［4］柏长青，常雁军，战兴力，等.二种内固醇激素治疗重症哮喘的对比研究［J］.临床荟萃,1999,14(1):1.

    ［5］柏长青，常雁军，战兴力，等.两种剂量甲基强的松龙治疗重症哮喘的疗效对比［J］.中国临床药理学与治疗学杂志,1998,3(2):154-155.

    ［6］陈显强,何报宁.大剂量甲基强的松治疗重症哮喘疗效观察［J］.广西医学,2001,28(4):803-804.

    ［7］徐坚纲,朱本洪,姚迪.重症哮喘并发呼吸衰竭32例临床分析［J］.实用医学杂志,1997,13(11):709-710.

    ［8］赵惠莉，曾兆安，谭世繁.糖皮质激素对23例急性重症哮喘患者的抢救观察［J］.中国危重急救医学,2002,14(9):553.

    ［9］邵玉霞，吕福祯，金成真，等.长期吸入糖皮质激素对支气管哮喘的远期疗效观察［J］.哈尔滨医科大学学报,1999,33(3):216-217.

    ［10］刘又宁，马迎民．重症哮喘的治疗［J］.临床内科学杂志，1998，15（5）：230-231.

    ［11］金发光，钱桂生，刘同刚，等.人工机械通气在救治危重症哮喘中的作用［J］.临床内科杂志,2001,18(1):35-36.

    ［12］Luksza  AR.Acute sebere asthma treated by mechanical ventilation ;10 years experience from a destrimet general hospital［Ｊ］.Thorax,1986，41:459.

    ［13］黄绍光．哮喘持续状态时应用控制性低通气量辅助呼吸的体会［J］.中华结核和呼吸杂志,1990，(13):22.

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急性重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化。为了提高急重哮喘的判断能力和治疗水平，本文就我院1989年至1994年收治的38例进行分析。

临床资料

一、一般资料：

急重哮喘38例，其中男性15例，女性23例，年龄23_76岁，病史5_38年，有哮喘家族史者12例，发病季节为秋季20例，夏季3例，春季9例，无明显季节性6例，情绪波动3例，皮质激素撤除过快2例，并发气胸2例，原因未明11例。

二、临床症状与体征： 资料来源 :医 学 教 育网

全部患者均有胸闷、气急、不能平卧，伴有较明显咳嗽28例，紫绀30例，较多出汗15例，烦躁不安10例，三凹征12例，说话费力、连续性差8例，呼吸增快＞30次／分28例，意识模糊4例，两肺满布哮鸣音30例，呼吸音减弱、哮鸣音微弱8例，心律＞130次／分25例，心律失常12例，奇脉3例，下肢浮肿3例 [{MOD}整理发布]。

三、辅助检查： 资料来源 :医 学 教 育网

白细胞＞1．O x109／L26例，中性粒细胞＞0．8418例，胸片显示肺部感染8例，心电图窦性心动过速18例，频发房性早搏7例，偶发室性早搏3例，右心房肥大6例，有心室肥大1例，电解质紊乱16例(以低钾、低氯、低钠居多)，肝肾功能受损5例，血气分析29例中均有呼吸衰竭，其中 I型呼吸衰竭23例， II型呼吸衰竭6例，4例后期表现为呼酸代碱十代酸三重型酸碱紊乱，痰培养25例，细菌学结果为肺炎杆菌5例，产气杆菌3例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌l例(注6)，拘椽酸杆菌5例(往7)，阴沟杆菌2例(注8)，其余均无致病菌生长。

四、治疗结果：

入院后经氧疗，静脉使用氨茶碱(Aminophylline)，激素、抗生素，纠治水电酸失衡和祛痰平喘，营养支持及翻身拍背等对症处理，包括6例静滴硫酸镁，4例静滴酚妥拉明(Phentolamine)l例肌往1：1000肾上腺素(注2)，2例支气管肺泡灌洗，1例支气管切开术，1例面罩机械通气，最终33例病情得到控制，症状缓解出院，发生心脑、肝肾功能损害的4例死亡，另1例病危者于支气管灌洗术中死亡。

讨论

提高正确判断重症哮喘的能力，有利于及时有效地进行治疗，此对评价预后降低死亡率具有重要的临床意义。根据以上资料我们提出急重哮喘的判断指标：1．气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。2．脱水烦躁，全身虚弱，单音讲或吐字不清。3．心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率(60升／分，第1秒用力呼气时25％)预计值。

4．血气分析PaO2(40mmHg及／或PaC02正常)50mmHg；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。 哮喘的治疗原则是急救治疗，缓解症状，预防或根治复发，我们认为对急重哮喘患者氧疗，放开静脉，同步血气分析电解质测定掌握患者过敏史，入院前用药情况，同时排除气胸，肺不张，左心功能不全是首先要实施解决的几个关键问题，而及时使用糖皮质激素，合理应用平喘药，积极控制感染，良好的痰液引流，维持体液酸碱平衡，包括恰当的心身治疗，营养支持是控制病情，缓解症状的重要措施。

激素在救治急重哮喘方面具有重要的价值，国外激素哮喘为首先药物，国内有人指出哮喘患者使用激素的指症为哮喘严重发作，慢性哮喘经常规平喘药物治疗无效和激素依赖性哮喘，其治疗哮喘主要作用为干扰花生四烯酸代谢和白三烯及前列腺素的合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；预防炎症细胞活化和迁移；并增加所氧道平滑肌受体的反应性(注U。本组Verapamil有16例，琥珀酸氢考每日剂量在500mg以上，个别送1000mg，病情数日内即得到缓解，证实较大剂量激素对挽救患者生命有肯定的功效。近年吸入皮质激素治疗哮喘进入了一个新时期，许多学者大力推荐这种疗法，甚至认为这是目前治疗哮喘、尤其是慢性哮喘的第一线用药选择(注2)。

胺茶碱(注5)为最常用平哮药物，具有合张支气管、冠状动脉，强心利尿作用，亦具有兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用，作用机制是抑制磷酸二酯酶(Phosphodiesterase)，拮抗腺苷受体。增加多巴胺(Dopamine)水平，抑制炎性介质以及抑制钙离子内流(注3)。其有效而安全血药浓度应设置在5_10mg／1，而不是10_20mg／1(注3)，若＞20mg／1毒性反应明显增高，有条件时应监测血浆浓度。

急重哮喘病人由于支气管粘膜水肿，分泌亢进，痰液引流不畅，易招致呼吸道继发感染，进而加重哮喘病情或形成恶性循环，为此本组分别应用先锋霉素四号(Cephalexin)，青霉素(Penicillin)，赐福乐信(Cefuroxime)、十一种胺基苷类抗类抗生素，并根据痰细菌药敏结果和临床效果适当调整用药，使感染得到良好控制，痰细菌复查转阴。

本组患者在排除心、肾功能不全前提下每日补液量在1500_2000ml以上，同时鼓励多饮水，配合翻身，拍背与吸气后着力咳嗽等胸部物理治疗，促进气道分泌物的清除，避免因过度通气，出汗多、饮食少所致的失水、痰液粘堵。

我们认为静滴硫酸镁(注1)酚妥拉明(Phentolamine)(注4)、异博定(Verapamil)(注3)等对减轻支气管痉挛，降低肺循环阻力有一定的疗效，对无心脏疾患的较年轻者可酌情先后皮下注射1：1000肾上腺素0．3ml，有酸中毒者必须及时纠正，此有利于恢复β2肾上腺受体对其激动剂的反应，对个别激素依赖或情绪紧张、恐慌心理者除应用激素气雾剂外，可考虑适量使用促肾上腺一皮质激素，并重视心身治疗，如以上述积极综合治疗患者全身情况仍进一步恶化、出现意识障碍。H型呼衰，酸中毒则要不失时机地进行气管插管机械通气，力求挽救病人的生命。

参考文献：

哮喘急性发作或加重的治疗（试行方案）中华结核和呼吸杂志1993（16）哮喘增刊。7。

何权瀛，陈燕文综述，长期吸入肾上腺素皮质激素对哮喘气道反应性的作用。国外医学呼吸系统分册，1995年(15)1.14

何权瀛，余兵综述，杨玉审校，对茶碱类药物在哮喘治疗中的作用和地位再评价，国外医学呼吸系统分册，1995（15）2.76

注:

硫酸镁:MgSO4

肾上腺素：Adrenaline

异搏定：Verapamil

酚妥拉明：phentolamine

胺茶碱：Aminophylline

绿脓杆菌：Psaeudomonas aeruginosa

枸椽酸杆菌：Proteus rettgeri

阴沟杆菌: Proteus morganii

先锋霉素四号：Cephalexin

青霉素： Penicillin

茶碱： Theophylline

肾上腺素：Epinephrine,Adrenaline

前列腺素：Prostaglandin PG

t****n

拜读了，很好的资料，谢谢分享！

x****n

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