心肌梗塞

无***勇

患者男性，57岁，晨起后主因突发性胸闷，胸痛十分钟于2008-4-2，07:50入院。根据患者：1.中老年男性，57岁。2.既往体健。3.缘于入院前十分钟，无明显诱因始出现阵发性胸闷、胸痛，位于胸骨后及剑突下，胸骨后为著，向左肩部放射，有压榨感及**感，伴有大汗淋漓、心悸、头晕，无烧心、返酸、恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无咳嗽、发烧、寒战，无晕厥、二便失禁，症状持续发作，测血压150/90mmHg，心电图示“心肌梗塞？”。 4.查体：
T36.5℃  P75次／分  R20次/分  BP150/90㎜Hg神志清楚，言语流利，痛苦表情，抬入病房。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、苍白。周身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心律齐，心律75次／分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征未引出。5.心电图示：窦性心律不齐V1～V5 ST段抬高0.05mv～0.15mv，故初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗塞？

无***勇

条件所限，还望见谅。征求治疗方案，我的方案以后上传

z****a

先硝酸甘油舌下含服一片.............

z****a

⑴静脉应用溶血栓药：可选用：①尿激酶国内最常用，100～150U1/2～1小时滴完；②链激酶100～150万U1h滴完（同时用** 2.5～5mg预防寒战发热反应）；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA先推注10mg，继而50mg 1小时滴完，再40mg 2小时滴完；④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先推注20mg，继而60mg 1小时滴完；⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）一次推注30mg。用药前服阿司匹林300mg/d，3天后改为50mg/d长期服用。溶栓后每4～6小时测凝血时间和血纤维蛋白原，当凝血时间恢复至正常对照值的 1.5～2.0倍和血纤维蛋白原＞1000mg/L时，给予肝素5000U静注，继而500～1000U/h静滴，并调节剂量保持凝血时间在正常值的2 倍，5～7天后停用。用药期间密切注意出血倾向。出现：①2小时内胸痛解除，②2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降＞50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现，④2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时，提示心肌已得到再灌注。

    ⑵冠状动脉内应用溶血栓药：先作选择性冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油2000µg。如用尿激酶先注入3万U，继而 4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，减半给药再维持1/2～1小时。如用链激酶先注入3万U，继而 2000～4000U/min，血管再通之后再维持1/2～1小时。如用rtPA先注入10mg，继而30mih输注40mg，最后1hr内再输注 50mg。本法疗效较好，用药量较小，但要有造影的设备和技术，准备和操作过程会耽误给药时间，故目前已较静脉给药法少用。

    用药物溶解血栓，被阻塞的冠状动脉再通率平均在75%左右。未再通的血管还可用PTCA使之扩张和再通。近年有主张直接用PTCA使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物，认为再通率可达90%。

无***勇

谢谢学习了:handshake
目前绝对卧床，持续硝酸甘油加一只钾持续静点。患者血压高压100-85——低压55-70p55-65之间。病情基本平稳。只是出汗较多。

小*

我昨天刚接一心梗患者：女，69岁。两年前患者心梗，外院查为左下壁。今年春节再发，市院查为右上壁。出院刚刚一个多月，昨天突发呼吸困难，平卧不能。家属述昨天早5时左右患者突发，时含硝酸甘油3片，速效救心丸8粒，好像能缓解一会。至本人接诊时（7：50），已含硝甘7片，救丸不数。时查P108,R42,BP125/60,严重呼吸困难（端坐），不能言语，大汗。考虑患者含硝甘已多片，怕过量，马上给冠心宁20ML静点，3分钟后患者进一步加重，近休克状:L ，改硝甘静点（250液体，一分15滴左右），高流量吸氧，总算控制。然后另开一路冠心宁静点。40分左右，患者基本平稳:L 。后持继硝甘静点（昨天一共10MG），还用了生脉，血塞通.6小时一次硝心痛舌下。
今天患者基本平稳，用药同昨天，持继低流量吸氧。
有个问题，患者住院时医院给了速尿（不适应床上尿尿，尿不出），我没给用。不知道这种情况用速尿会不会加重梗塞。2患者进食少（控制），静脉应该给点什么？