心力衰竭研究新进展

c****0

心力衰竭研究新进展
曹优文
一\  流行病学情况随着医学水平的提高和生活方式的改变，心衰的发病、治疗和预防发生了很大的变化。为了解心衰新的流行病学情况，由上海第二医科大学附属瑞金医院戚文航教授领衔的研究小组，对上海市12家三级甲等医院的2400例住院的心衰病人进行调查，重点是对1980年、1990年、2000年三个年份的心衰病人的发病原因、患病率、 治疗方法的演变进行了大量的对比分析，发现20年来心衰的病因、发病年龄、病死率等都发生了很大的变化。这些变化既有治疗方法上的创新和提高，也有病人医学知识不断积累、自我保健意识的增强等因素.     调查结果显示：上海心衰病人发病原因1980年主要是心脏瓣膜病变，风心病引起的心衰占47％，到了1990年和2000年分别只占24.3％和8.9％；而冠心病引起的心衰呈上升趋势，由1980年的29.1％上升到1990年的38.8％和2000年的50％。发病年龄随着治疗手段及疾病谱的改变而日益增高，1980年平均年龄为51.5岁，1990年平均为58.9岁，到了2000年平均年龄则为68.8岁。20年来心衰住院病人病死率明显下降，80年代为13.8％，90年代为11.5％，世纪末仅为6％，20年来下降了56％。
二、心衰机制的研究进展心力衰竭(heart failure，HF)是许多心血管疾病的终末转归，如冠心病、心肌病、高血压、瓣膜病等。近几年来，随着心血管疾病的发生率逐年增高，心衰病人已经成为临床病人的主要来源，因此解决心力衰竭已经成为心血管医生所面临的重大难题。要为每个病人选择恰当的治疗方案就必须对心衰机制有深入的了解。直至80年代后期，心衰一直被认为是一种循环系统的血液动力学障碍。左心室功能减退时，心排出量和组织灌注减少导致代偿性心律和前、后负荷增加，以增加心排出量和组织灌注。治疗目标针对纠正心室射血分数(EF)、心排出量和左心室舒张期终末压等。然而经长期临床观察，发现单纯纠正或改善血液动力学障碍并不能阻止心衰的发生和发展，因此引起人们寻找血液动力学以外的病理生理机制。斯坦福大学心脏监护病房主任Vagelos报告，充血性心衰往往不是突然发生的，而是反应心脏大小、形状和功能状态变化的最终阶段 。因此，把心脏大小、形状和功能变化的过程称为心脏重塑。引起心脏重塑的主要因素有高血压及其导致的左室肥厚，或大面积心梗、反复多次前壁心梗，冠心病，瓣膜病，心脏毒性作用及临床上尚不能解释的心肌病等。近年来对心衰机制研究的进展主要有以下几方面：     
２-1、心肌肥厚的细胞学特征　基因转录使心肌细胞的收缩蛋白增加的同时，也增加了胚胎时期一些标志物的表达。在动物实验中发现，正常心脏的肌凝蛋白重链是以α型为主(高ATP酶活性)；一旦出现心脏重塑或心衰，肌凝蛋白重链则以β型(低ATP酶活性)为多。β型肌凝蛋白重链是胚胎时期起作用的蛋白，其ATP酶活性很低。所以，虽然心肌肥厚，但心肌对ATP的利用障碍使心脏功能更弱。     
２-2、神经体液因素激活 1.心脏和中枢神经系统的交感神经兴奋性在心衰前很长一段时间就开始启动，且随着心脏功能下降而增强，导致血中去甲肾上腺素等儿茶酚胺类心血管活性物质增高。去甲肾上腺素轻度升高，可**心肌细胞产生肥厚，还可改变心肌细胞的钙代谢。但高水平去甲肾上腺素则对心脏有毒性作用。2.系统和心脏组织内的肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活。该系统激活会**血管紧张素转换酶(ACE)使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)明显增加。在心脏重塑过程中，尤其是尚未出现明显的心衰时，RAAS水平已经上调，其终产物AngⅡ增加。首先，AngⅡ是一个激素样物质，有全身作用包括收缩血管、**醛固酮分泌等，以及作用于下丘脑的口渴中枢，导致水钠潴留，加重心衰；其次，在细胞水平，AngⅡ通过作用于血管紧张素ⅡAT1受体，使心肌细胞和成纤维细胞的多种基因上调产生心肌肥厚。动物实验已发现，在压力负荷增加造成左室肥厚的动物模型上，ACEI可显著抑制其左室肥厚，提示AngⅡ在**心脏产生肥厚的过程中起着很重要的作用。最后，研究已证实，在衰竭的心脏组织中，ACE m_RNA、ACE的活性和AngⅡ水平均显著增加，而组织中的ACE比循环中的更难抑制，这提示在临床上对组织中ACE的抑制需要更大剂量的ACEI，以减少组织中的AngⅡ含量。     
２-3、成纤维细胞和细胞外间质在心脏重塑中的作用成纤维细胞是心脏组织中含量最多的细胞，可产生胶原，而且在心脏舒张和收缩力的传递过程中起重要作用。成纤维细胞也是通过激素激活的，而且影响到心肌细胞的生长和功能，已证实大多数AngⅡAT1受体主要位于成纤维细胞上，而不是心肌细胞上。AngⅡ通过AT1受体**成纤维细胞的蛋白和DNA的合成增加，最终导致心肌细胞间质的增生沉积。心梗后，梗塞区由于新生血管的形成，使成纤维细胞增生，产生疤痕修复；而心室重塑时，则可产生非梗塞区的心肌间质纤维化。另一方面，肿瘤坏死因子也是促进心肌纤维细胞分泌胶原的因素。在心衰时，肿瘤坏死因子可以**成纤维细胞，使AT1受体密度增加，并**产生更多的胶原。体外实验发现，ACEI和AngⅡ拮抗剂均可以阻断肿瘤坏死因子的胶原合成作用。     
２－４心脏重塑是一个进展性的过程，主要因为持续的交感神经兴奋、RAAS激活和持续的体液细胞因子释放，使得心肌内环境代谢活跃。但从功能上看又是对心肌细胞起着催毁作用的，因此，在用药物治疗心衰上，最近才提出了一个"代谢靶"概念，即要把导致心衰的代谢紊乱作为靶标进行治疗。上述研究结果对心衰的治疗有重要指导意义，首先，要重视高血压的治疗，尤其高血压伴心室肥厚时，治疗更应积极。其次，应控制冠心病危险因素；一旦发生心梗，要尽快进行早期再灌注治疗。对于前壁心梗和其他非冠心病原因引起的左室功能异常者，要毫无例外地用ACEI进行治疗，若病人不能耐受ACEI时，要给予AngⅡ拮抗剂，如氯沙坦等。假如上述两类药均不能耐受，才能联用肼苯达嗪和硝酸酯这两类纯血管扩张剂。第三，所有的心衰病人均必须在ACEI或AngⅡ拮抗剂使心衰纠正后加用β阻滞剂，并且应从小剂量开始使用。用ACEI加醛固酮受体拮抗剂螺内酯(安体舒通)可能完全抑制心衰病人的神经内分泌系统的变化，阻止左室重塑。因此，ACEI加螺内酯加β阻滞剂是目前常规组合治疗心衰的方法；***只在用上述药物之后，症状仍不能控制的情况下使用。  
２-５  目前，在CHF的病理机制中又引入了细胞因子学说，这一学说缩短炎症与神经内分泌激活的距离，并认为由细胞因子与神经内分泌激活所导致的血管收缩性物质过度表达共同使CHF进一步恶化。加速心脏功能的抑制细胞凋亡，触发炎症反应，造成恶液质及代谢的改变[1]。因此，细胞因子在CHF发生发展中的作用日益受到人们的重视。细胞因子是由机体免疫细胞和非免疫细胞合成的，分泌调节细胞生理功能的小分子多肽，具有高效性、多向性及内生性的特点，包括白介素(1L)、干扰素(1NF)、集落**因子、转化生长因子和肿瘤坏死因子(TNF)等。能够产生细胞因子的细胞称为源细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞、内皮细胞以及平滑肌细胞等。细胞因子调节心脏功能其他机制CHF是和心室的形态及体积的变化相伴而生的，这个过程称为重塑。心室机械张力增加可以通过心肌滑动及心肌肥大引起重塑；而神经内分泌的激活可通过心肌肥大及间质增生引起重塑，起初这个过程是一个适应性代偿过程，增加每搏输出量，降低室壁张力，这个过程如果不能逆转，将出现失代偿反应如增加氧耗量、心肌缺血、损害心肌收缩力，导致室壁节律运动障碍，加速了CHF的发生发展。能够引起重塑的神经内分泌因子包括内皮素、AⅡ、去甲肾上腺素、几个生长因子等，其中AII虽引人注目，由肾素释放，血管紧张素转换酶(ACE)转化而生成的过程为形成AⅡ的主要途径，任何影响肾素释放、ACE活性的因素均影响AⅡ的形成，从而间接影响重塑过程[16]。TNF和LI-Ⅰ能促进肾素的分泌，并且能够阻断AⅡ刘肾素分泌的抑制效果，因此，可以认为TNF和IL-Ⅰ在调控肾素-血管紧张素系统中起着重要的内分泌作用。另有研究发现[16]，TNF-α与血浆肾素活性在CHF中均升高，而且两者之间存在正相关。这些均提示细胞因子通过调控RAS的分泌，间接地参与心脏重塑的过程来影响心脏的功能。在研究细胞因子所介导的心肌收缩功能失调的问题时，人们发现细胞因子的信号途径是和β肾上腺素能信号途径的细胞内成分相互作用的，使β-肾上腺素能受体的数目减少；使β-肾上腺素能受体的亲和力下降；并且可以减少环-磷酸腺苷(Camp)的产生和增加Camp的降解，虽然具体的机制仍未完全阐明，但足以说明细胞因子通过对β肾上腺素能信号途径的作用影响心脏功能[17]。 CHF是一个非常复杂的综合征，受到很多因素的影响，除了神经内分泌系统、自主神经系统的影响以外，从掌握的资料来看，细胞因子对CHF的发生发展的确作用很大，它的研究有可能为CHF的治疗开辟一条新途径，我们可以推测，应用细胞因子的抗体、可溶性受体、结合蛋白以及受体拮抗剂可以使CHF停留于某一阶段，甚至使恶化的心功能得以逆转。
三、  心衰治疗新进展心衰总的治疗原则是积极寻找原发病并努力予以纠正。目前治疗目标是延长患者生命、减轻症状和提高生活质量。心衰的一般治疗应包括肥胖者减轻体重，戒烟酒。除了心衰急性期，一般不主张卧床休息，应鼓励患者参加力所能及的社会活动和体力活动，如骑自行车和步行。　
治疗心衰的常用药物　传统的心力衰竭治疗，一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手，然而，许多应用正性肌力药和血管扩张剂的临床试验结果都令人失望。这些药物初期均能改善临床症状，但长期应用后，某些药物还使心律失常-猝死增加。而越来越多的证据表明，针对心衰发生、发展的机制--心肌重塑的治疗，例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂，虽然在治疗早期血液动力学的改善不明显，甚或恶化，但长期治疗却能降低病死率，延缓或防止心肌重塑的发展。这种作用不能以其药理作用解释，很可能是由于改善了心肌的生物学效应。     心衰的生物学治疗就是抑制与心肌重塑有关的**--介导因素，从而改善心肌的生物学功能。这些介导因素包括去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、机械**、内皮素(ET)等。近来更有较多的新的证据表明，炎性细胞因子和氧化应激(oxidative stress)在心肌重塑中起重要作用。自从认识到神经内分泌系统以及心肌的外分泌旁分泌对心衰进展的作用后，科研人员正努力寻找对血液动力学和神经内分泌、心肌外分泌、旁分泌都有效的药物，并正对原治疗心衰的常用药物重新进行评估。
3-1 ACEI  已有许多大型临床试验都证明ACEI不但能降低慢性心衰的患病率和病死率，还能阻止无症状的左心室功能减低病情发展恶化至心衰，降低急性心肌梗死后的病死率和再梗死率，防止心室重构和进行性心室扩大。1999年3月美国心脏病学会第48次会议建议心衰患者应首选ACEI［2］。在神经内分泌治疗中，甚至在所有的心衰药物治疗中，ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石。最近一项临床研究，ATLAS报道3 164例Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰，EF＜30％，随机分为两组，1组服赖新普利(Lisinopril)2.5～5.0 mg/d，2组服赖新普利32.5～35.0 mg/d。随诊3.0～4.5年，2组的病死率和住院率明显低于1组，两组的副作用(低血压、头晕、肾功能和电解质紊乱等)并无统计学意义［3］。纠正了既往的错误认识即小剂量ACEI与大剂量同样有效，可以减少副作用。应从小剂量开始，逐渐增加到临床研究剂量，如卡托普利150 mg/d或依那普利20 mg/d，国人体重较轻，可能仅需要卡托普利50～70 mg/d或依那普利10 mg/d。　　有作者比较了依那普利和肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用时对心力衰竭的疗效，发现前者降低病死率高于后者11.1％〔4〕。依那普利使病死率降低在治疗的最初2年内最为显著，第1年为33.6％，第2年为28.2％。虽然肼酞嗪与硝酸异山梨酯合用在初始13周内可使左室射血分数明显升高，但在第3年时其与依那普利相比对左室射血分数的影响则无明显区别。 3-1-1卡托普利治疗左室收缩功能障碍患者总病死率下降19％，并可使再发心肌梗死下降25％〔5〕。雷米普利可使心力衰竭患者病死率下降27％〔6〕。群多普利可使左室收缩功能障碍的心肌梗死患者病死率下降22％ 3-1-2北京安贞医院、北京大学第一医院、中日友好医院、北京医院、北京宣武医院、北京复兴医院开展了多中心的前瞻性研究，研究对象为NYHAⅡ－Ⅳ级的充血性心衰患者（LVEF≤45％）。该研究共入选患者96例，结论：①应用大剂量西拉普利治疗心衰，对中国人是安全的，副作用少、顺应性强；②应用大剂量西拉普利治疗心衰能明显改善心功能，增加左室射血分数，提高患者活动耐量及生活质量。长期治疗结果尚有待进一步观察　　
3-1-２  ：①全部心衰患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。绝对禁忌证包括双侧肾动脉狭窄和以往应用时出现血管神经性水肿。②需无限期地、终生应用。③治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。
3-2 利尿剂　
3-2-1 利尿剂是治疗心衰的最常用的药物。心衰体内液体容量超负荷时，利尿剂可明显减轻症状，但是利尿剂可激活RAAS、交感神经和AVP系统，并降低心钠素水平，致周围血管收缩，对心衰进展不利。
3-2-2  利尿剂抵抗　　尽管利尿剂治疗心衰对死亡率的影响没有大规模的临床试验结论， 但在有症状心衰的治疗中仍起着非常重要的作用；在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂抵抗， 其在心衰患者中的发生率约为1/3， 这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系；利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡***相关。引起利尿剂抵抗的原因主要为血管内容量减少、神经激素作用、容量减少后Na吸收反弹、远端肾单位肥大、肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）、肾灌注减少（低心输出量）、口服利尿剂肠道吸收减少、与药物或饮食无关（高钠吸收）等。利尿剂抵抗治疗主要采取限制Na/水吸收及遵从电解质检查低血容量时补充血容量、增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂、静脉大剂量给药（比口服更有效）、或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）、联合利尿剂治疗、呋噻咪HCTZ (hydrochlorothiazide) 、呋噻咪螺内酯、美托拉宗呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效）、利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用、减少ACEI剂量或应用极低剂量的ACEI，若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析。
3-2-3 利水剂的原始作用是促水排泄，能留电解质而排水；如精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂能留电解质而排水，此有助于机体动员过多体液，增加血Na的渗透性，此类药物又称利水药，它可能是治疗低血Na症的有效药；AVP为肽类激素，通过激活V1a、V2受体而调节体液平衡、血管张力及心血管的收缩性。AVP具有强烈的血管收缩、水潴留、增强NE、Ang II及致心室重构等作用，是心衰恶化的因素之一；心衰患者血中AVP水平随病情严重程度而增加，短期应用AVP受体阻断剂tolvaptan、conivaptan能改善心衰患者血流动力学效应和低钠血症。 ① 利尿剂缓解心衰症状最为迅速而确切。所有有症状的心衰患者，均需应用。一般亦需无限期使用。 ② 利尿剂必须与ACE抑制剂合用。ACE抑制剂可抑制利尿剂引起神经内分泌激活；而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。 ③ 宜应用能缓解心衰症状的最小剂量。 ④制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类，中度以上一般均需应用襻利尿剂，必要时可合用。二者有协同作用。 ④ 保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐；螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，对抑制心肌间质纤维化可能有作用，因而，优于其他的保钾利尿剂。小剂量螺内酯(25mg/d)与ACE抑制剂以及襻利尿剂合用是安全的。 ⑤ 当有严重钠水潴留时，速尿最大用量可达240mg，每日2次，丁尿胺最大用量可达5mg。尤其是合并肾功能损害者，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂效果常欠佳，此时宜选用袢利尿剂。当有严重钠水潴留时，速尿最大用量可达240mg，每日2次，丁尿胺最大用量可达5mg，   
3-2-2 为了避免出现不必要的低钾血症和对利尿剂的抗药性，人们应注意以下要点：     ①利尿剂的生物利用度波动极大，例如襻性利尿剂**(速尿)的生物利用度波动于10％～100％之间；但较新的托拉塞米(torasemide)仅波动于80％～100％之间；噻嗪类利尿剂为60％；而氨苯蝶啶(triamterene)则在80％以上。此外，利尿剂的血浆半衰期也各不相同，半衰期的长短与药物的反跳作用密切相联，对利尿剂抗药性的产生有明显影响。例如**的血浆半衰期只有1.5小时，其作用在短时间内上升至250％～300％，但随后则由于代偿性反跳，引起明显的钠潴留，致使其有效排泄量只达15％～20％。     ②应严格限制食盐的摄入量，利尿剂常见的不良反应是低钾血症，少盐饮食可减少钾的丢失。值得提出的是，调味品的含盐量较多，使用时应减少食盐的摄入量。     ③控制水的入量，每日饮水量应限制在1200ml以内，口渴也不能增加进水量，患者应在每日进食前测量体重，以防止水潴留。正确选择利尿剂及准确使用利尿剂的剂量极为重要。利尿剂的抗药性常与错误选用利尿剂或适应证、摄入水量及食盐量过多、利尿剂用量不足或血容量减少等因素有关。
3-3***　洋地黄是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统和肾素－血管紧张素系统的活性，增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的、能保持射血分数持续增加的药物，同时减轻症状，提高运动耐量。①对所有心衰伴房颤患者均需给予***。②凡有窦性心律、有症状的心衰患者亦可应用。③房颤患者，可根据心室率调整剂量。窦性心律患者是否根据血清***浓度调整剂量尚无定论。DIG试验中剂量范围为0.125～0.375mg/d，70％的患者应用0.25mg/d。     ***　对心房纤颤合并心衰的患者特别有效。最近DIC临床试验观察窦性心律心衰患者7 788例，EF≤45％，在应用利尿剂和ACEI的基础上，随机分为***组和安慰剂组，平均随访37个月，结果认为应用***0.25～0.50 mg/d组虽不能降低总病死率，但能明显降低住院日和提高生活质量(P＜0.001)［4］。Proved和Radiance研究还证明慢性心衰患者在应用***、利尿剂、卡托普利或依那普利后病情相对稳定时，撤除***，心衰恶化者明显增多［5］。目前认为心衰患者在应用ACEI和利尿剂后，症状改善不多者仍应选用***。***对ACE抑制剂效果影响随机评价（Radiance）［5］和心室衰竭与***效果前瞻随机研究（Prove）［6］的结果表明，在心衰计分高、心脏明显扩大、心功能Ⅲ～Ⅳ的晚期心衰病人，长期应用***治疗可取得明显效果。***对收缩功能异常或收缩功能完好病人的死亡率无明显影响。洋地黄调查组（DIG）研究［7］发现，虽然接受***治疗的心衰病人心律失常性死亡略有增加，但在心衰进行性恶化的病人，长期***治疗可明显降低死亡率。实际上，晚期心衰者因进行性心衰死亡的危险比猝死的危险更大。DIG研究［7］还发现，***治疗可减少晚期心衰病人的死亡率，尤其是在心功能分级高、心胸比率大和LVEF低者。心衰病人的死亡率与血浆***浓度相关。DIG研究［8］另一结果表明，即使***浓度在0．5～2．0ngoml－1的治疗范围，随血浆***浓度增加，心衰死亡率增加。前瞻随机米利酮生存评价（PROMISE）试验亦得出同样结论。该试验［9］发现，无论应用米利酮与否，血浆***浓度＞1．1ngoml－1病人的死亡率明显高于浓度＜1．1ngoml－1者。一些试验发现，较低治疗浓度***既能改善心衰病人的症状，又能纠正神经内分泌异常。在较高治疗浓度时，***可使心室功能进一步改善，但不能进一步改善神经内分泌异常。因此，在代偿性心衰病人，适宜用小剂量***治疗，在失代偿者，应用较大剂量***可使心功能进一步改善，但有增加病人死亡率的倾向。
3-4 AgⅡ受体阻滞剂　是近年来用于临床治疗高血压和心衰的新药。20年来已证明ACEI治疗心衰有良好的效果，但有些患者可导致激肽浓度升高引起咳嗽。AgⅡ受体阻滞剂可能抑制RAAS的机制更加完全，同时并不影响激肽的降解而没有咳嗽副作用，目前已有少量临床研究。　　ELITE研究［6］722例老年心衰，心功能Ⅱ～Ⅳ级，EF≤40％。随机分科素亚(Losartan)组，用量为50 mg/d 352例；卡托普利组，用量50 mg，3/d 370例。随诊48周，科素亚组的副作用明显减少，无1例因咳嗽停止治疗，而在卡托普利组中有14例。总病死率科素亚组下降46％，猝死率也明显减少，因为总的死亡人数较少(只有49人)，因此尚须进一步扩大验证。动物实验已证实，将AT1受体(AgⅡ受体的一种亚型)基因剔除可防止发生室性心动过速和猝死，也支持临床的初步结论。　　相反，RESOLVD临床研究768例轻、中型心衰，随机分坎地沙坦(Candesartan)、依那普利和坎地沙坦依那普利3组，治疗43周后发现3组患者运动能力和心血管事件发生率差别不大，坎地沙坦治疗组的病死率稍高［7］。因为例数太少，观察时间不长，不是以病死率为临床研究终点，因此尚不能定论。总之，目前已有资料尚不足以证实AgⅡ受体阻滞剂治疗心衰的疗效与ACEI相同或更佳。血管紧张素Ⅱ受体(AT1亚型)拮抗剂。如应用ACE抑制剂出现咳嗽、血管神经性水肿时，可以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂取代，但如因ACE抑制剂出现低血压或肾功不全时，则不能取代。亦可将AT1受体拮抗剂与ACE抑制剂联合应用于心衰患者，二者作用可互补。ARB和醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高　　但2005新指南将"心肌梗死后射血分数降低，不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的病人应当使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)"增加为Ⅰ类建议；"中、重度心衰症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂"由Ⅱa类建议上升为Ⅰ类建议。
3-5　β受体阻滞剂　早在1973年就有人以美托洛尔治疗扩张型心肌病合并晚期心衰取得良好效果，此后常有类似报道。多个临床研究中心对卡维地罗(Carvedilol)治疗心衰的评估，MOCHA 1996年报道了345例心衰，EF＜35％，在利尿剂、ACEI和***的基础上随机应用卡维地罗和安慰剂，随诊6个月，结果随着剂量增加，改善左心室功能和存活率［8］。与安慰剂比较，卡维地罗组总的病死危险性下降73％(P＜0.001)，住院率也明显下降。必索洛尔(Bisoprolol)治疗心功能不全Ⅱ(CIBISⅡ)［9］报道1998年原定计划为随机双盲研究3 000人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，EF＜35％，在原来治疗心衰的基础上加用必索洛尔，剂量从1.25 mg/d开始，6周后达到10 mg/d。随诊3年，能明显降低总病死率。美托洛尔治疗心衰的随机干预临床试验(MERITHF)，病人总数3 991例，随机分两组，在原来心衰治疗基础上加用美托洛尔200 mg/d，随诊2.4年，结果总病死率下降34％，心血管病死率下降38％，猝死率下降41％，心衰病死率下降49％。由于上述临床研究结果逐渐改变了人们的看法，β受体阻滞剂治疗心衰从禁用、慎用到应该用。对于心衰的病人，β-受体阻滞剂还是属于一线类应用的药物。因为现在有大量的偱证医学证明，β-受体阻滞剂应用可以改善心脏重构，还能显著减少猝死。β-受体阻滞剂主要的作用是抑制交感神经兴奋和代偿功能。长期的交感神经兴奋可以引起心脏形状、细胞学的改变，过度兴奋会引起一系列的病理学改变，这是对心脏有害的，所以才转向用β-受体阻滞剂。而且心衰的病人β-受体阻滞剂的用量不大，一般从小剂量开始，既1/4的常规剂量，最后达到靶剂量，临床上会达到很好的治疗效果。对于心衰的病人，在国际和国内上都没有把β-受体阻滞剂退到二线用药中的。     现在β-受体阻滞剂常用的药有三种：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔。治疗心功能不全只允许用这三样药，因为卡维地洛既阻断β-受体又阻断α受体，所以说在心衰治疗方面β-受体阻滞剂应该是首选药物。美托洛尔和比索洛尔都是脂溶性的药物，没有内源性拟交感活性(ISA)作用，现在的临床观察效果还是很好的。β-受体阻滞剂在用的时候是不主张大剂量，因为对左心功能不全有负性肌力作用，抑制心肌收缩力，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重，在急性期是慎用的。但目前对β受体阻滞剂治疗心衰还存在许多问题尚有待研究解决， (1) β受体阻滞剂的禁忌证：心律过缓，血压过低，房室传导阻滞。 β受体阻滞剂治疗心衰的可能机制：① β1受体数上调。心衰时机体释放过多去甲肾上腺素，对心肌细胞产生不良作用，β1受体数量降少，必索洛尔可使心肌β1受体数上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应。②抑制交感神经活力，降低心律，改变心脏收缩功能。③恢复心肌的收缩力。心衰时乌甙酸结合蛋白(Gi)增高，Gi能抑制β受体和腺苷酸环化酶的相互作用降低心肌收缩力，β受体阻滞剂可使Gi恢复正常。④抗氧化作用。动物实验发现某些β受体阻滞剂有抗氧化作用，可能对心衰有益。 3-6 醛固酮拮抗剂　无论ACEI或AgⅡ受体阻滞剂都不能完全阻断产生醛固酮，后者还受血钾浓度调控。醛固酮有贮钠丢钾作用，还能导致心肌纤维化，促进心肌释放去甲肾上腺素，可加重心肌缺血、心衰和心律紊乱。　　研究显示：ACEI无法完全控制组织RAS， ACEI应用数月后，血醛固酮水平升高，出现"醛固酮逃逸现象"。心衰时，血中醛固酮浓度升高，可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死；有必要应用醛固酮拮抗剂-螺内酯；螺内酯抑制醛固酮与其受体作用；螺内酯治疗CHF已超越传统观念；扩血管，拮抗去甲肾上腺素(nor**，NA)、Ang II对心脏结构和功能的不良作用抑制交感神经系统（SNS）过度激活。
3-6-1. 临床试验结果　　RALES试验（随机的螺内酯评价研究）表明，严重心衰患者，在标准治疗的基础上加用小剂量螺内酯（每日用量不超过25 mg），可显著改善症状，减少心衰患者住院时间，延长生存期，其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降，但其引起激素相关的副作用较多。目前尚未获得螺内酯有效治疗轻、中度心衰的确实证据。指南中对临床应用的建议是，近期或目前为NYHA心功能IV级的患者，可考虑应用小剂量螺内酯20 mg/d。在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定。
3-6-2 依普利酮　　选择性醛固酮受体拮抗剂-依普利酮(eplerenone)，对其他类固醇受体（如雄激素、孕激素受体）的作用极小。因此，其性激素样副作用较螺内酯少。早期报道，NYHA II-IV级心衰患者，用依普利酮明显减轻心衰的严重程度。用心血管疾病的动物模型也证明其改善内皮功能，减少胶原堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显保护作用。
3-6-3 托拉塞米　　拖拉塞米是具有醛固酮受体拮抗作用的袢利尿剂，T1/2较长、生物利用度较高，为76-96％；吸收不受药物影响；利钠利尿活性是**的8倍，而排钾作用弱于**；心功能改善作用优于**；抑制Ang II的收缩血管和促生长作用。托拉塞米致治疗者心衰的死亡率及低血清钾的发生率低于**，此为其抗醛固酮作用所致；此作用可能是其降低严重心衰患者死亡率的原因，因此可推荐用于进展性心衰的治疗。
3-6-4 利尿与利水的不同意义　　除螺内酯外均为排盐利尿药（利盐药），即原始抑Na再吸收而后排水，排水是继发于排钠所致。在缓解心衰的容量超负荷和充血症状的同时，常伴有RAS和交感神经的激活、降低肾小球滤过率；对低钠者（Na低渗透性）效差，甚至进一步促排钠。在此情况下，袢利尿药将使电解质障碍进一步恶化。
３－７、关于ACEI、ARB与β-受体阻滞剂三类药物的合用问题，ELITE-2和缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)曾经发现，在已经使用ACEI和β-受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增高死亡率，但是VALIANT和CHARM试验均未重复上述发现。因此，共识认为，这三类药物的合用问题有待进一步研究。     由于ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药合用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，现在不推荐三药合用。 β-受体阻滞剂孰先孰后并不重要，两类药物联合使用才能得到最大效益。因此，在大多数心力衰竭患者中，没有必要改变目前先用ACEI、后用β-受体阻滞剂的顺序，但是β-受体阻滞剂不一定要等到ACEI剂量"达标"之后才开始使用。     关于ACEI和β-受体阻滞剂的使用顺序，现在认为，由于两类药物循证医学证据时间的先后，以及对血流动力学影响的差异，目前心力衰竭的治疗，一般是在ACEI的基础上加用β-受体阻滞剂。而第三次心功能不全比索洛尔研究（CIBIS III）显示，先用或后用β-受体阻滞剂的疗效或安全性均相似。为此，共识指出，ACEI与     近来还对ACEI类药物使用的一些注意事项进行了提示，比如，对于药物选择，认为ACEI可能有类效应，然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的药物；再比如，共识认为在心衰病人中，合并肾功能不全的患者比例较高，要注意检测肾功能，同时，肝肾双通道代偿排泄的ACEI，比如福辛普利，有其应用的优势。     
总之， 神经内分泌药物在心衰治疗中的重要地位已经确立，而临床应用还存在使用不够充分，剂量偏低等问题。ACEI专家共识的推出，为ACEI类药物提供了临床应用上的指导。我们也期待着新的指南和其他的指导性文件能够为我们提供更多的信息和启示！
3-８抗心律失常药　抗心律失常药可抑制左室功能异常病人的室性早搏和短阵室性心动过速，但增加其死亡率。除胺碘酮外，在晚期心衰病人禁用其它抗心律失常药。胺碘酮是心衰病人的一线抗心律失常药，其血液动力学方面耐受良好，致心律失常作用亦较小，在晚期心衰病人，尤其是心室率＞90次／分者，胺碘酮可降低死亡率。
3-９ 钙离子拮抗剂一般不用于治疗心衰，已经证明，钙拮抗剂硝苯地平和尼卡 地平加重心衰病人的症状，减少生存率。这些不良效果可能与钙拮抗剂的负性肌力作用和使神经内分泌激活有关。安氯地平、非洛地平、维拉帕米等钙拮抗剂对生存无明显影响［12］。前瞻随机安氯地平生存评价（P**SE）［16］资料表明，安氯地平并不减少冠心病心衰的死亡率，也不减少心衰恶化的发生率。晚期心衰病人是否应用安氯地平尚需临床试验评价，但目前的资料表明，在晚期心衰合并高血压、ACE抑制剂疗效欠佳或心肌病心衰病人，可应用安氯地平治疗。在合并高血压时可选用某些双氢吡啶类钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平，不影响心脏功能。
3-１０ 非洋地黄类正性肌力药　非洋地黄类正性肌力药是治疗心衰的又一大进展，其中β受体**是治疗RHF非常有效的药物，常用者有多巴酚丁胺、多巴胺、对羟苯心安、吡丁醇和新的有希望的β受体**托莫特罗(Xamaterol)以及磷酸二酯酶抑制剂。 3-１０-1多巴酚丁胺　是β受体**强心药的代表，可兴奋β1、β2及α受体。对β1受体的作用远比对β2受体的作用强。因此，可使心肌收缩力增强，心排血量增加；又由于它有β2受体兴奋作用，可使周围血管扩张，降低外周阻力，使肺楔压下降，若用量大时也可能引起心律增快，增加氧耗量。它对α受体影响较小，在小剂量时不致引起周围阻力增加。王氏等［8］应用强心利尿合剂(多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明和速尿)治疗顽固性心衰患者，其疗效为90.47％(P<0.05)。常用剂量为2～5μg/(kg.min)，2μg/(kg.min)的剂量可取得明显的正性肌力作用，剂量超过10μg/(kg.min)时则心律加快，周围阻力增加，使心功能恶化。   近来一些学者的意见，心衰实际上是一种超负荷心肌病，因此认为长期应用正性肌力药可能对心衰有害，这是由于正性肌力药物增加能量消耗，加速心肌细胞死亡，细胞内Ca和cAMP水平升高，加速松弛异常，并致心律失常之故。但毋庸讳言，非洋地黄正性肌力药物对慢性RHF的短期疗效仍是非常有效的药物，但长期用药易失敏，使效力降低。最近有人提出每周48～72h的间歇疗法，却可以使慢性心衰病人获得较长时间的改善。对慢性RHF患者给予长期间歇疗法，也许是一种有前途的治疗方法，值得重视［9］。本药对主动脉瓣狭窄无效，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)为禁忌症。
3-１０-2多巴胺　是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋β受体，也具有一定兴奋α受体作用。多巴胺在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管(如肾动脉、冠状动脉等)，因而能改善冠脉血供，增加肾血{MOD}［10］。由于支气管平滑肌β受体占优势，所以多巴胺还有解除支气管平滑肌痉挛的作用。刘洪贵等［11］使用酚妥拉明、山莨菪碱及多巴胺治疗肺心病顽固性心衰取得有效率达94.3％的疗效。常规剂量20～40mg加入5％葡萄糖液250～500ml内静滴。起始剂量0.5～1.0μg/(kg.min)，根据病情可渐增至2～10μg/(kg.min)。　　近期国外应用较广的有对羟苯心安和吡丁醇。对羟苯心安(Prenaltenol)为β1**，可口服和静注。能增强心肌收缩力、心排出量而无收缩血管作用，且能增加洋地黄作用而不引起心律失常。静注量为2.5～5mg，5～10min达最大作用，持续3h；口服剂量2～20mg，3次/日。不良反应是偶使心律增快，用量过大可引起心肌缺血。吡丁醇(Pirbuterol)为β2**，对β1亦具有兴奋作用，既增加心肌收缩力又扩张血管，一般剂量为20mg，3次/日，服药后0.5h达最大效应，持续5～6h。不良反应少，不增加室性早搏及心肌缺血，偶见消化道症状。
3-１０-3氨利酮(Amrinone)属磷酸二酯酶抑制剂，系双吡啶衍生物。有增加心排血量和降低外周阻力作用，能显著改善心衰的血液动力学状态［12］。其作用机理尚未十分明了，氨利酮可能改变细胞膜特性，增高Ca向细胞内转运的载体系统的亲和力，有利于Ca与Na的竞争，其位置在运输Ca进入细胞内的载体表面，使细胞内Ca增加，心肌收缩力增强；同时尚能直接作用于血管平滑肌，使血管扩张。若与肼苯达嗪联用，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于RHF，尤其适用于RHF和伴有严重肺动脉高压的心衰患者。并可与洋地黄联用具有协同作用。国产氨利酮口服吸收快，约30min显效，1～3h效应最强，持续4～6h。首日剂量100～200mg为宜，最大剂量一般不应超过400mg/d。静注1～2mg/(kg.次)，2min开始起作用，10min达最大血液动力学效应。不良反应较少，不影响心律、血压(剂量过大可使血压下降)，亦不诱发心律失常。国外报道认为影响氨利酮前途的主要不良反应是血小板减少，但国内报道未发现这一不良反应，除疗程短、剂量偏小外，国产氨利酮可能仅有轻微的、不易察觉的血小板破坏作用。
3-１０-4米利酮(Milrinone)与氨利酮为同类药物，但其作用是氨利酮的10～30倍，且副作用比氨利酮少，国外已供临床应用。但在一组米利酮治疗心衰存活率的前瞻性研究中发现，口服米利酮可增加心衰病人的病死率［1］许多研究发现，长期应用磷酸二酯酶抑制剂，可增加各种病因和程度心衰病人的死亡率。
3-１０-5钙增敏剂匹莫苯丹（Pi-mobendan）不仅不改善心衰病人的症状，还使死亡率增加。
3-１０-6 美国心脏病协会／美国心脏协会（ACC／AHA）推荐在难治性心衰病人可短期应用多巴酚丁胺和米利酮治疗。上述药物短期应用可增加心输出量和肾血流量，缓解症状，减轻钠水潴留。但由于大剂量多巴酚丁胺可引起心动过速、室性心律失常和心肌缺血，ACC／AHA推荐心衰时应用小剂量多巴酚丁胺（2～5μgokg－1omin－1）为宜。在冠心病心衰的病人，小剂量多巴酚丁胺还可使顿抑或冬眠心肌运动改善，从而改善心肌收缩功能，但长期应用多巴酚丁胺，可促进缺血心肌细胞的凋亡（Apoptosis）［18］。
3-1１、肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯　第二退伍军人管理局协作性血管扩张剂心衰试验（V-HeFT-Ⅱ）［13］的结果表明，肼苯哒嗪与硝酸酯类联合应用可改善心功能Ⅱ～Ⅲ级心衰病人的生存质量。心衰时，单独应用硝酸酯类亦有效，而单独应用肼苯哒嗪无效。两者联合应用时，肼苯哒嗪的作用主要是减少硝酸酯类耐受性的产生。肼苯哒嗪有类似多巴酚丁胺的作用，在冠心病心衰的病人，可诱发缺血事件。肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯联合应用时，不能减少心衰进行性恶化的发生率，且有较多的副作用。肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯联合应用只适用于不能耐受ACE抑制剂或ACE抑制剂应用有禁忌者。在晚期心衰病人，ACEI与肼苯哒嗪／硝酸异山梨醇酯同时应用，可使血液动力学进一步改善［12］。
3-1２ 磷酸肌酸（CP，护心通），心力衰竭患者在常规扩血管、强心、利尿等抗心衰治疗下伍用CP可更快更好且较安全地改善患者的临床症状和客观体征，尤其对扩张型心肌病的患者疗效更为突出，能提高患者存活和生活质量。动物试验已证实CP可直接用于心肌保护，既可用于手术亦可用于心肌代谢窘迫的其他情况如心衰和心肌缺血等。在临床研究方面，自从1981年以来更多研究已证实CP对缺血性心脏病患者有提高运动耐受性，改善心脏缺血，提高血压，改善左室功能的作用。
3-1３ 硝普钠  硝普钠对伴有高血压的左心衰患者疗效最佳，显效率最高，这已早为临床所公认， 由于硝普钠治疗左心衰的疗效与用药前心脏的前、后负荷有关，对前、后负荷大的低排高阻型心衰疗效最佳. 脉压差缩小的慢性左心衰竭患者，尽管其血压不高，仍属低排高阻型心衰，更适合采用硝普钠治疗。
3-1４、 EPO-一种新的广泛性机体保护因子　　近来，**(EPO)作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心梗和心力衰竭。一个研究小组在20例AMI接受PCI术的病人中对EPO治疗的安全性进行了研究，发现EPO组几乎没有出现红细胞压积升高，而祖细胞数量却明显增加。另一项小规模临床研究显示，不论血红蛋白高低，心力衰竭病人应用EPO治疗均可提高生活质量，增加运动耐量。
3-1５   内皮素受体拮抗剂　　大量动物实验和临床研究均表明CHF病程中血浆内皮素（ET）水平升高、心肌组织中内皮素-1（ET-1）水平明显升高同时伴有心肌中内皮素受体或ETA密度升高，对于ET与CHF的进一步研究发现ET-1与ETA受体结合后主要产生两种不利的生物学效应：a.促进血管收缩，增加血管张力（其缩血管活性约为Ang II的10倍），在CHF患者中，容量血管收缩导致回心血量增加，心脏前负荷加重，而动脉收缩导致后负荷加重，由此引起CHF患者的血流动力学进一步恶化；b.调C-fos、C-jun等原癌基因以及IV型胶原的基因表达，促进细胞增殖，**胶原聚集，促进细胞外基质合成增加以及**心肌细胞凋亡，最终导致心肌纤维化，心室重构，进一步加重CHF病程的发展。
3-1６ 致炎性细胞因子拮抗剂　　细胞因子包括：肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、淋巴毒性因子、转化生长因子β等等，其主要的生物学效应是：炎症形成、细胞增殖和转化、细胞凋亡。近年研究发现CHF时致炎性细胞因子主要包括：肿瘤坏死因子（TNF-α），这些致炎性细胞因子参与了心肌细胞凋亡以及心室重构过程。小规模实验证实了致炎性细胞因子拮抗剂的有效性，但尚需大规模临床试验提供足够的证据。 3-1７. 增强利钠肽系统　　增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过下列措施加以实现：1.给予外源性ANP、BNP；2.应用利钠肽受体激动药（**-A）及应用中性内肽酶（NEP）抑制药。　　
3-17-1 利钠肽（BNP）：静脉滴注脑利钠肽(BNP)具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗NE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用；血浆BNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者诊断、治疗评估及预后估测的指标；BNP等利钠肽家族都能被中性内肽酶（NEP）降解而失效；(recombinant human BNP，rhBNP)为一合成肽，作用与内源性BNP相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是扩管、降压而不加快心律，不激活RAAS。BNP与强效利尿药**合用，可增强**的利钠、利尿效果，维持肾小球滤过率，并抑制**所致的醛固酮激活。ACC2007推荐了FUSION（奈西立肽连续滴注治疗心衰患者的随访）II期试验。主要考察与安慰剂相比，作为出院治疗方案的每周一次或两周一次的奈西立肽治疗对终末期心衰患者的效果。奈西立肽序贯治疗对慢性心力衰竭无效，仅可急性期治疗。　　
3-17-.2 中性内肽酶（NEP）/ACE双酶抑制剂：既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时对抗RAS、抑制有害的神经激素作用，曾被认为是很有前途的新一代抗心衰药。其中报道最多的是奥马曲拉(omapatriat)。临床证实奥马曲拉对NYHA II-IV级的心衰患者有效，但并不优于依那普利。因其降压和致血管性水肿的发生率均较依那普利组为多。迄今，奥马曲拉尚未被批准用于心衰的治疗。　　2007ACC公布tolvaptan的EVEREST试验，该试验主要考察血管加压素受体拮抗剂对急性心衰失代偿患者的临床状况、患病率、死亡率的影响。证实了tolvaptan对慢性心力衰竭治疗无效，仅用于急性期治疗。
3-18. 他汀类药物在心力衰竭中的作用　　基础研究表明HMG-CoA还原酶抑制剂，他汀类药物可以通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中NO的合成、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部Ang II水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。另有研究表明他汀类药物可以下调Ang II受体，改善心律变异性，这可能对预防恶性心律失常改善预后有益。已有临床研究证实他汀类药物能够改善CHF患者的生存率，目前正在进行的CORNOA，GISSI-HF、UNIVERSE临床试验将进一步揭示他汀类药物用于CHF患者的潜在治疗作用。 3-19. 抗抑郁治疗在心力衰竭中的作用　　第56届ACC年会公布了一项研究对近两万老年患者的心衰高危因素进行分析发现，流行病学资料显示抑郁与心衰的联系密切，对老年人的健康危害甚大。为了准确评价抑郁对老龄人群的影响，意大利的研究者对从2000年1月到2003年12月之间收集的18，623名60岁以上患者的住院资料、处方数据、人口统计资料进行分析，发现2，405 (12.9％)的患者在发生心衰前被诊断过抑郁症并接受过**治疗，平均年龄长于研究总体的年龄，并且发现女病人中外周血管病和中风病史更多见。在入选病人中，因抑郁而接受治疗的患者有显著不良的总体结局，总死亡率(OR 28％)，急性心梗(OR 36％)，任何原因的再住院率(OR 18％)，结果显示抑郁与心衰有令人惊奇的高危联系。从而发现心理健康因素的检测对老年人心衰的治疗有极重要意义。合作研究者-意大利ANMCO中心的Dr. Maggioni认为，在家庭护理模式中应对心衰病人检测和治疗抑郁以提高患者生活质量。
3-20心衰的非药物治疗进展　　心力衰竭的非药物治疗包括心脏外科手术，使用埋藏式自动复律除颤器(AICD)、植入左心室辅助装置（LVAD）及双心室起搏等方法，这些治疗手段在一定程度上缓解和改善症状。此外，尚有心脏移植、干细胞移植和心衰的基因治疗。心脏移植是治疗终末期顽固性心衰最有效的方法，但此法供体来源受限，移植后的排异反应、感染仍是影响存活的一个重要因素。
（1）.置入式心律转复除颤器(ICD) 和心脏再同步化　　慢性心力衰竭作为一种常见的临床综合征，致残率和病死率很高。近年开展了大量有关心力衰竭非药物治疗的研究，其中以心脏再同步化（CRT）和心脏复律除颤器（ICD）电学治疗进展最为瞩目。CRT通过改善心脏电-机械不同步，能够提高严重心力衰竭患者生活质量、延缓病程进展，被认为是心力衰竭治疗史上的一次***，未来有可能成为严重心力衰竭患者的基础治疗。ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤，也能显著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。两者在心力衰竭治疗中的佳绩，无疑令人激动，但同时带来这样的疑问：心力衰竭CRT治疗时，联用ICD是否更佳？　　根据近年可以改善心衰病人预后的临床试验结果，指南对有关ICD的应用作了较大调整；将"有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防"列为Ⅰ类建议；心脏失同步化在心衰中的作用得到重视；指南首次将LVEF≤35％；心功能NYHA Ⅲ~Ⅳ级；窦性节律的心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12 s)病人接受心脏再同步化治疗，除非有禁忌证"列为Ⅰ类建议。CARE-HF试验共纳入813例Ⅲ或Ⅳ级心脏不同步的心衰病人，均接受标准药物治疗，随机分为单用药物治疗组和心脏再同步化治疗(CRT)组，随访4年结果显示，与单用药物治疗组相比，CRT组主要终点(全因死亡和因主要心血管事件住院)的发生率降低37％(55％对39％，HR=0.63，P<0.001)，死亡率显著降低(30％对20％，HR=0.64，P<0.002)；且CRT明显增加LVEF，改善症状和生活质量；机械不同步与QRS波宽度之间的相关性很差，窄QRS波心衰患者中机械不同步的比例也相当高；提示目前急需进行随机试验来明确机械不同步的衡量标准，从而更好地预测CRT的治疗作用。针对这一课题正在进行的PROSPECT试验结果将在2007年公布。2006 WCC/ESC大会上公布的CARE-HF研究共纳入813例患者， 29.4个月随访结果提示，心脏再同步治疗(CRT)使生存率提高36％(HR=0.64，P<0.002)，获益主要原因是泵功能提高。继续随访8个月，CRT组死亡率继续下降至40％(HR=0.60，P<0.0001)。      香港Yu医师指出，机械不同步与QRS波宽之间相关性很差，宽QRS波患者中机械不同步占64％，而窄QRS波患者中该比例也高达43％，提示目前急需进行随机试验明确机械不同步衡量标准，从而更好地预测CRT治疗作用。针对这一课题正在进行的PROSPECT试验将在2007年公布结果。      目前对CRT置入指征的争议主要集中在NYHA II级或有过心衰症状的I级患者是否行CRT治疗，有两项相关大规模随机试验正在进行。
（2）.干细胞治疗　　尽管围绕干细胞治疗的争论始终存在，但人们对干细胞用于治疗的探索从未中断。由于坏死的心肌细胞不可再生，因此无法从根本上逆转心力衰竭的发展轨迹。近年来兴起的心肌修复-干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医生和心力衰竭患者看到了曙光。Nabil Dib博士公布了一项新的研究成果。这是一项小样本的I期临床研究，共入选了23例充血性心力衰竭患者。研究人员通过导管将患者自体骨骼肌成肌细胞（ASM）注射到心肌瘢痕组织，移植的ASM数量分别为30、100、300或600×106，试验观察了6个月，结果发现ASM治疗组生活质量和心功能显著改善，而对照组却恶化。ASM治疗组仅1例既往有室性心动过速病史（移植前已植入ICD）的患者在术后第9天室速再次发作，经抢救后成功转复正常节律。研究显示，通过导管进行ASM 移植治疗心力衰竭安全、有效，有可能改善患者的生活质量和心功能。虽然只是小样本的初步研究结果，但给心力衰竭的治疗燃起了新的希望。美国FDA已经批准并资助这一技术进入II期临床研究阶段，试验预期将纳入多个中心的160名心力衰竭患者，采用随机、双盲、安慰剂对照的方法。      
3-21手术治疗　　近来随着医药科学和医疗技术的发展，对药物治疗无效的RHF患者，通过"心脏禁区"手术，予以修补、置换、摘除和搭桥等，挽救了一部分RHF病人的生命。心脏移植国外例数较多。据Wilson JR报告，1967～1985年末全世界已行心脏移植术达2577例，到1987年达3000例。心功能Ⅳ级者一年生存率50％，其中进行性心功能不全者逐年死亡率为50％。但自1980年采用特异性免疫抑制剂以来，心脏移植术后一年生存率>80％，5年生存率<60％。美国每年约行2000例移植手术。但苦于供体困难，费用昂贵，还不能广泛进行此项手术。在我国心脏移植术还处于试验阶段。目前对RHF的治疗仍以药物为主，在医药科技迅速发展的今天，RHF的治疗方法将不断创新，治疗水平将不断提高。　　

r****n

谢谢分享！

踏**痕

谢谢分享！