椎管内镇痛与神经毒性

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椎管内镇痛与神经毒性
                
                      “南方医科大"(第一军医大学)珠江医院麻醉科 徐世元”
        2。经椎管内给药，为临床急、慢性疼痛治疗的常用方法，常用药为选择性受体激动或拮抗剂、局麻药(LA)、辅佐剂、赋形剂、保质剂等。
        3。“问题焦点”
         ①存在脊髓、神经根及周围神经毒性损害的潜在危险
         ②药物镇痛与神经毒性间的相关关系研究现状
         ③临床诊疗过程中，概念模糊不清或未予以重视
        4。“椎管内镇痛所致神经毒性的病理生理学特点”
        ①神经损伤、神经胶质增生、髓鞘破坏、炎性病变
        ②神经冲动传导及电生理学紊乱、脊髓血液{MOD}障碍、血脑屏障功能受损
        ③疼痛、运动与感觉功能减退甚至缺失、肠道与膀胱功能紊乱
         ④短时程性神经病学综合征(transient neurological syndrome,TNS)，马尾神经综合征(cauda Equinea syndrome)
         ⑤无明确命名的神经毒性症状，包括精神、行为异常
        5。“椎管内LA镇痛与神经毒性”
        椎管内应用LA镇痛与神经毒性间相关关系，人体研究甚少或缺如，上世纪90年代中后期出现TNS、马尾神经综合征的报道，并呈增多趋势，方日益引起麻醉学与疼痛医学界的注意。
        1）动物研究资料
          a.无论何类LA用于椎管内镇痛，几乎均出现神经毒性反应 。
          b.临床常用LA与神经毒性间存在浓度、剂量、时间依赖性，即浓度愈高、剂量愈大、应用时间愈长，神经毒性愈大，其损害愈重。
          c.神经毒性损害多表现为上述神经组织病理学、生理学、行为学改变与临床症状或综合征。
          d.依据动物种属不同，其神经毒性损害程度差异较大 。
        2）人类研究资料
          a.椎管内镇痛神经毒性损害较动物研究轻。发生率有零散报道，差异较大，无大样本流行病学资料证明其确切发生率 。
          b.神经毒性损害的病理学、生理学、行为学改变与临床症状与动物研究结果相似，但以TNS、马尾神经综合征居多。
        6.“防止措施”
          ①已或将存在脊髓与神经血液{MOD}失调、病理损害、牵拉与压迫等因素，选择椎管内LA镇痛应谨慎。
          ②LA的浓度选择，在满足镇痛要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔用药。
          ③连续蛛网膜下腔应用LA发生率高于单次，提示不宜轻率选择此种镇痛方法。
          ④椎管内穿刺困难时，应避免反复穿刺，损害LA渗透屏障，增强其神经毒性的易感性。
          ⑤如遇疼痛治疗期间患者所取**增加神经张力，如脊柱、下肢强迫性**，不必轻易选择椎管内LA镇痛，或做好监控与防范。
        7。“椎管内**类药物镇痛与神经毒性”
        1）“亲水性**类药物－**的动物研究、人类研究”
          a.动物研究剂量大于临床数倍，无发现神经毒性损害。
          b.晚期癌性疼痛病人，椎管内长期、持续输入**(含亚硫酸盐保质剂)，可致神经组织病理学损害。
        2）“亲水性**类药物－哌替啶”
          人类研究用于椎管内镇痛治疗，无充分证据排除脊髓与周围神经毒性。
        3）“亲脂性**类药物 －**、苏**、**、**”
          **、**、苏**   较安全，但不宜超常规剂量给药；晚期癌性疼痛患者椎管内长期、大剂量应用**，需注意其神经毒性损害。其它**受体激动或部分激动剂椎管内镇痛以不用为宜。
        8。“椎管内α2受体激动剂镇痛与神经毒性”
          可乐定可安全用于人类椎管内镇痛治疗
        9。“椎管内乙酰胆碱酯酶抑制剂镇痛与神经毒性”
          志愿者及临床研究均表明新斯的明无神经毒性损害作用。
        10。“椎管内GABA受体激动剂镇痛与神经毒性”    
        1) 咪唑安定
          神经毒性与咪唑安定自身呈低张性及药物结构相关。人类相关研究报道虽甚少，无足够的临床资料说明其对椎管内神经无毒性损害。
        2）巴路芬(baclofen)
          在脊髓背角与GABAB受体相互作用，用于治疗上位运动神经元损伤所致的肌肉强直、痉挛性疼痛。应用巴路芬长达3～22个月，无神经毒性损害的临床症状。
        11。“椎管内NMDA受体拮抗剂镇痛与神经毒性”
        1）**  
          动物研究与人体研究－－含氯化苄甲乙氧胺等杀菌或保质剂的商售**不建议用于椎管内。
        2）阿密替林
          临床前期动物研究发现剂量达5或10mg，部分动物处于过度镇静状态或惊厥，个别甚至死亡。能否安全应用于人体椎管内，尚待进一步研究。
        12。“椎管内生长抑素镇痛与神经毒性”
        1）人体用于终末期顽固性癌痛椎管内镇痛，效果好，但神经毒性损害较严重，出现背根神经变性，马尾神经综合征。在终末期顽固性癌痛其它药物无效时可供选择
        2）椎管内非类固醇抗炎药镇痛与神经毒性，动物与人类均无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全。
        13。“椎管内类固醇类糖皮质激素镇痛与神经毒性”
        1）从其应用之日即存在分歧与争论。
        2）即使无神经毒性作用，亦不可常规应用，应选择适应症。
        3)）椎管内应用甲基强的松龙，引起蛛网膜炎，可能与甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关。
        4）不含保质或赋形剂类固醇类糖皮质激素以1:10浓度稀释于盐水或LA中，基本无神经毒性损害。
        14。“椎管内镇辅佐剂 、抗氧化剂、保质剂、赋形剂 痛与神经毒性”
        1）肾上腺素
        与LA复合应用于椎管内镇痛，临床不断有神经功能损害的报道，且既不能排除与肾上腺素无关，亦难以完全肯定与其相关 。为减少椎管内神经阻滞镇痛相关并发症，不宜将LA中加入肾上腺素视作常规
        肾上腺素"加入LA的相对禁忌症：
          ①疾病，见于糖尿病、动脉粥样硬化、因肿瘤行化疗者。
          ②神经已存在外伤、局部感染等其他病理性损伤。
          ③手术中因**、器械被过度牵拉、挤压的神经，如肢体过度外展或屈曲、截石位等。
          ④机体严重的内环境紊乱，如酸碱失衡。
        原因与机理
          ①可能为该类因素使神经组织血液{MOD}失调，LA中加入肾上腺素加重其失调程度，从而强化前者神经毒性作用。
          ②在上述因素作用下，神经元膜渗透性屏障破坏，进入神经细胞内的LA较正常情况下增多，对其浓度耐受性下降。
        2）苯肾上腺素
        11574例椎管内LA复合应用苯肾上腺素的相关报道，TNS的发生率为16.7%，并有出现马尾神经综合征的病例。
                               
        3）葡萄糖
        葡萄糖与LA、新斯的明等药复合应用于椎管内，神经毒性损害症状包括TNS与马尾神经综合征及其它未命名症状，虽非单一因素所致，可能与其高渗透压与比重有关，故临床应用浓度不宜超过7.5%。
        4）抗氧化剂、保质剂、赋形剂
          ① LA中加入抗氧化剂亚硫酸盐或二乙胺乙酸盐(EDTA)，以延长前者的保存期，后两者则具有神经毒性作用。
          ②市售**部分含此类抗氧化剂，动物研究或人体所出现的神经毒性损害亦与其相关，晚近的研究认为与制药纯度、病人肿瘤侵入神经组织、化疗、放疗等多种因素有关。
          ③LA、**类、新斯的明等药物常为与保质剂混合配制，如对羟基苯甲酸甲酯，动物研究证明此保质剂具有神经毒性作用，人体研究不支持。
          ④**以氯丁醇或氯化苄甲乙氧胺作为保质剂，动物与人体研究结果如前述。
          ⑤糖皮质激素多以聚乙烯二醇或苯甲醇作为保质剂，对其评价前已述及。
          ⑥**以甘氨酸为赋形剂，动物研究证明其可引起剂量相关性神经毒性损害。
        15。“结论”
          椎管内镇痛药物选用涉及神经毒性损害，可较安全应用于临床的药物有LA、**、**、苏**、可乐定、新斯的明 。虽不能完全排除此类药物本身或保质剂、抗氧化剂、赋形剂可产生神经毒性作用，但较其它药物安全。处于生命终末期患者，治疗顽固性癌痛，药物选择范围应适当放宽。

定**麻

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y****8

学习了。谢谢分享

h****u

谢谢