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调控高血压
·降血压治疗科降低破裂血管继续出血的风险。
·血压控制需个体化，根据下列因素进行个体化血压控制：
--慢性高血压病史
--是否有颅内压增高
--脑出血的原因
--起病后到开始治疗的时间
--患者的年龄
·不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高时对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
--收缩压在170~200mmHg或舒张压100~110mmHg，应严密观察血压变化。
--收缩压小于165mmhg或舒张压小于95mmhg，不需降血压治疗。
·血压>=200/110mmhg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmhg左右。
--降压幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注，加重脑组织损伤，颅内压增高时尤其如此。脑灌注压（CCP）应维持在70mmhg以上（CCP=平均动脉压MAP-颅内压ICP)
·降压药物：
1、B-受体阻滞剂：常用药物有艾司洛尔、拉贝洛尔，可竞争性地与儿茶酚胺结合位点结合，产生拮抗神经递质或B受体激动作用。
2、a受体阻滞剂：常用药物有乌拉地尔，具有中枢和外周双重作用机制。在外周，可阻断突触后a1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周血管阻力和心脏负荷；在中枢，通过兴奋5-羟色胺1A受体，调整循环中枢的活性，防止因交感反射引起的血压升高及心律加快。
3、该拮抗剂：常用药物有尼卡地平，抑制细胞外Ca++内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降，增加脑血管的血流量。
4、ACEI：常用药物有依那普利，可降低将血管紧张素I转化为血管紧张素II的酶的活性，进而降低升压物质血管紧张素II的含量，以及血和尿中醛固酮浓度，从而扩张血管、减少周围血管阻力而降低血压。
5、硝普钠：直接血管扩张剂，对动静脉作用均强，同时降低心脏的前、后负荷。如间隔5分钟的2次测量收缩压>230mmhg，或舒张压>140mmhg，可考虑静脉滴注硝普钠。
6、其他紧急降压药：25%硫酸镁肌注；利血平肌注（1mg，6~10小时后可重复）；甲基多巴（250~500mg）
低血压的治疗
·血压过低者应给予升压治疗，以保持脑灌注压。
·补充血容量：为治疗卒中患者低血压的一线治疗，治疗期间需密切监测中心静脉压或肺动脉楔压。
·升压药物：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺等，用于补充血容量后收缩压仍低于90mmhg者。
·查找病因：及时找出造成低血压的原因，如酸中毒、脱水、消化道出血、心源性或感染性休克，及时加以纠正。
降低颅内压
·颅内压ICP>200mmH2O超过5分钟应给予降颅压处理。
·治疗目标：ICP应<200mmH2O，脑灌注压CPP>70mmHg.
理想的血浆渗透压：310~340mOsm/L。
·脱水药物
1、甘露醇：为首选药物，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分，也可给予山梨醇作为代替药物。
2、呋噻米：（或50%葡萄糖液、利尿酸钠）与甘露醇/山梨醇交替使用，以防止脱水剂停用后的“反跳”现象。
3、可酌情静脉给予白蛋白。
·增强通气
--低碳酸血症可导致血管收缩，脑血流迅速降低。降低pCO2 5~10mmHg，ICP可降低25~30%。
--采用气管插管给予过度通气。
--一般pCO2降低30分钟后，会出现颅内压降低。
--如果颅内压对过度通气无反应，提示患者预后差。
·肌肉松弛剂：可与镇静剂合用，以防止因咳嗽、紧张等造成的静脉压、胸腔内压升高导致颅内压增高。
--非去极化剂如维库溴铵或泮库溴铵。
·**盐昏迷：如上述治疗不能控制颅内高压，可能需采用**盐昏迷，以减轻脑水肿。
--硫喷妥钠1~5mg/kg，静脉给药。
止血药物
·一般不用，有凝血功能障碍的患者可应用，使用时间不超过一周。
·抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。
--抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。常用药物：6-氨基乙酸、止血防酸或氨甲环酸。
纠正水、电解质平衡紊乱
·目标：维持血容量、电解质和酸碱平衡。
--维持适当的中心静脉压及肺动脉楔压。
·昏迷、消化道出血、严重呕吐病人可先禁食1~3天，并从静脉内补充营养和水分，每日总输液量一般控制在1500~2500mL。
·注意液体出入量平衡，适当补液、补钠、补钾。
--调整静脉补液中晶体和胶体的比例可有效预防低钠血症。
--及时纠正低钾血症可以避免引起或加重心律失常。
·如无消化道出血或呕吐者可以酌情早期开始鼻饲，同时减少输液。
对症治疗
·镇静剂：烦躁者可慎用，如出现惊厥给予抗惊厥药物。
--大多数惊厥发生于脑出血的24小时内。对于没有继续出现惊厥的患者，抗惊厥治疗持续1个月。如患者于发病2周后仍有惊厥发生，则需要长期抗惊厥治疗。
·镇痛药：可用于严重头疼者。
--慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎药。
--慎用**、**等可能影响呼吸功能的药物。
·治疗高热：冰毯降温或和给予退热药物。
·防止继发感染：酌情给予抗菌药物。
防止脑水肿
维持正常血压和血容量。
尼莫地平：通过对与钙通道有关的神经元受体和脑血管受体的作用，对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用；还有保护神经元的功能，改善脑供血，增加脑的缺血耐受力。
--蛛网膜下腔出血患者宜常规早期使用，既可降血压，又可防止脑动脉痉挛。
防止脑积水（适用于蛛网膜下腔出血）
醋氮酰胺：减少脑脊液分泌。
脱水剂：甘露醇、速尿等。
神经营养剂
可选用促进神经代谢药物，如维生素类、扩张脑血管的药物。
[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-4-19 22:33 编辑 ] |
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发表于 2009-4-19 13:14
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