酮酸治疗的药理学特点

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　　 酮酸饮食的重要禁忌为热卡摄入不足、治疗抵抗的严重高血压以及肌酐清除率低于5 mL/（min·1.73m2）。
　　慢性肾脏病的最初表现为微量清蛋白尿（早在肌酐清除率约100mL/min时即可检测到）。相比较而言，蛋白尿在更晚的时期才能诊断。促进慢性肾脏病进展的最常见因素为高血压、长期糖尿病、蛋白尿、继发甲状旁腺亢进、脂代谢紊乱、代谢性酸中毒以及饮食中蛋白的摄入量。
１　慢性肾脏病的分期
　　基于血清肌酐的慢性肾脏病的分期为：微量清蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全、肾功能衰竭、尿毒症。
　　慢性肾脏病的治疗方法包括饮食治疗、控制和/或处理血压、血糖和蛋白尿以及纠正代谢紊乱。
　　对于慢性肾脏病病人，包括限制蛋白饮食和补充必需的酮酸/氨基酸。酮酸是不含氮的氨基酸类似物，其在人体内约70%通过转氨作用被转化为相应的氨基酸。
２　酮酸治疗的作用
　　酮酸不仅可以替代它们相应的氨基酸、维持氮平衡，而且能发挥其它有益的作用。
　　（1） 通过将氨基转移到酮酸上，节省了氮的需求，直接抑制了尿素的生成。这种抑制和支链氨基酸转移酶的活性增高有关，也导致了可用于氧化脱羧的支链酮酸的减少。
　　（2） 酮酸可以**蛋白合成并抑制蛋白降解。口服亮氨酸促进蛋白合成的作用，与真核细胞启动因子eIF4E结合蛋白（4E-BP）1及核糖体蛋白S6激酶S6K1这两种蛋白的磷酸化增加有关。它们通过参与mRNA和40S核糖体亚单位的结合，部分控制翻译的启动。
　　（3） 加用酮酸可以部分纠正尿毒症病人的氨基酸状况。减少饮食中含硫氨基酸的摄入，能自动纠正代谢性酸中毒也支持这一点。而且，补充酮酸/氨基酸的限制蛋白饮食治疗可以减少蛋白尿，继之可使血清白蛋白上升并使各营养学指标维持在正常范围内。与其他氨基酸相比，酮酸不会引起肾脏高灌注。在限制蛋白饮食中使用支链氨基酸的酮酸后，氨基酸所引起的对胰高血糖素的**以及胰高血糖素诱导的肝cAMP的分泌会消失。
　　（4） 代谢性酸中毒源于氢离子分泌障碍。大部分氢离子来源于含硫氨基酸的代谢。代谢性酸中毒对蛋白代谢、糖耐量和骨代谢等有许多不利影响。只有严格限制动物来源的蛋白摄入才易于纠正代谢性酸中毒。因为代谢性酸中毒会增加支链氨基酸的降解和蛋白代谢并抑制清蛋白的合成，所以在蛋白摄入减少的病人中纠正代谢性酸中毒尤为重要。
（5）不含动物蛋白的限蛋白饮食减少了磷的摄入，加上开同中含有的钙，对病人的钙磷代谢异常和继发性甲状旁腺机能亢进有良好作用。
　　（6） 酮酸/氨基酸治疗能够改善尿毒症病人中大部分的糖类代谢紊乱。好处包括：改善组织对胰岛素的敏感性，通过提高胰岛素的代谢清除率减少循环胰岛素水平，并改善胰岛素对内源性葡萄糖产生的抑制作用。酮酸/氨基酸治疗，因为可以减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症并增加能量生产率，所以非常适用于尿毒症病人，尤其适用于日益增长的肥胖合并非胰岛素依赖型糖尿病的慢性肾脏病病人。
　　（7） 酮酸/氨基酸治疗有益于纠正脂代谢紊乱，尤其降低三酰甘油水平和升***DL－胆固醇水平。这很重要，因为加速性动脉粥样硬化在尿毒症病人中常见。
　　在布拉格临床和实验医学学院肾脏病科，所用的饮食方案包括，0.6克蛋白、1.3克脂类、4.9克糖类以及140 kJ/（kg·d），并补充开同 100 mg/（kg·d）。在补充开同的低蛋白饮食中，除了摄入充足的能量和摄入蛋白的量外，动物和植物蛋白的比例（最佳为1：1）似乎也很重要。在捷克共和国，许多病人不接受补充开同并素食为主的严格的极低蛋白饮食。

３　酮酸治疗禁忌证及其他适应证
　　酮酸饮食的重要禁忌为热卡摄入不足、治疗抵抗的严重高血压以及肌酐清除率低于5 mL/（min·1.73m2）。
　　酮酸治疗的其他可能的适应证为：用于透析病人以减少透析频率。在透析时补充酮酸/氨基酸可以结合磷、改善透析病人的营养状况和延长生存期。
　　还有的治疗机会为非规律透析。一般来说，终末肾衰病人的治疗主要为每周3次的规律血液透析和仅限制钠、钾和水摄入的自由饮食。结合透析的去毒素作用和酮酸/氨基酸治疗，则可能维持残余肾功能并减少透析频率。然而，这种治疗只能用于受过良好教育且有此意向的病人，正如上所述，目的在于减少透析次数，创造更多的工作和旅游的自由，以提高生活质量。