支气管哮喘<内科新理论>3

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三） 茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。研究显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。控缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12~24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。
（四） 抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不宜产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。
（五）白三烯调节剂： 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗药物。目前国内使用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，其通过对气道平滑肌和其它细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管扩张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。
本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合用药，可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。通常口服给药，较为安全和方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘的治疗。如扎鲁斯特20mg，每天2次；孟鲁司特10mg，每天1次；异丁司特10mg，每天2次。
（六）色甘酸纳和奈多罗米纳：是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。
（七）抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。
（八）免疫治疗
1 特异性免疫治疗（SIT） 1998年世界卫生组织正式肯定使用经标化变应原对变应性疾病（包括哮喘）作脱敏治疗的效果。指出SIT是唯一可以影响变应性疾病自然进程的病因治疗方法，并可防止变应性鼻炎发展为哮喘，同时还制定了变应原提纯的标化及治疗方案。
（1）SIT的机制：目前尚不明了，可能是：①通过效应细胞生成IL-10并由此介导CD4T细胞（Th细胞）反应性和凋亡②调节Th1/Th2平衡，使Th2优势向Th1偏移③诱导B细胞合成Ig从IgE向IgG(主要是IgG4)转换④直接抑制效应细胞和嗜酸性粒细胞。
（2）适应症与禁忌症：对于食物和药物过敏者一般不作SIT治疗，而采用避免接触法；对于非变应性哮喘，变应原不明确的哮喘，慢性重症哮喘或特异性变应原皮试曾引起强烈过敏性反应者，以及妊娠，5岁以下的儿童，不宜采用SIT。SIT适用于有明显的诱因（皮试有少数强阳性变应原），通常伴有变应性鼻炎，特异性IgE抗体增高而常规治疗不满意者，或有季节性哮喘发作患者，或常规治疗虽有效，但由于无法避免接触变应原而常有发作者。
（3）变应原的选择与治疗方法：应结合病史，皮肤变应原试验或体外试验（总IgE和特异性IgE）选择主要的一种变应原进行脱敏，目前不主张用多种变应原混合物进行免疫治疗。SIT对尘螨、花粉及猫毛引起的变应性哮喘有肯定的疗效。不提倡使用不确定的变应原进行脱敏治疗。如屋尘、细菌、念珠菌和毛霉菌等。
有效病例表现为哮喘发作减少，症状减轻，合并用药减少甚至停药。有少数患者在治疗期间可发生全身不良反应（包括哮喘发作，皮疹，过敏性休克）
2 非特异性免疫治疗 临床上，非特异性免疫治疗仅作为辅助方法。如注射细菌菌苗、核酸酪素、卡介苗及转移因子等。本章介绍几种新发展并有前景的免疫治疗。
（1）IFN-γ 可抑制哮喘患者体内介导的IgE合成增多。理论上可预防和改善哮喘的症状；研究显示IFN可明显抑制EOS的集聚和AHR。雾化吸入IFN-γ治疗轻度哮喘患者，20天后患者支气管肺泡灌洗中EOS和IL-1及IL-8均明显减少，临床症状显著减轻，但其治疗中重度哮喘疗效不佳，仍需进一步探讨。
（2）抗IL-4抗体治疗 IL-4在T细胞向TH2细胞分化、合成、聚集和活化有重要作用。动物实验证明应用抗人单克隆抗体治疗过敏性豚鼠哮喘模型，发现IgE合成明显受限。抗单克隆抗体于96年进入临床I期试验，目前仍在进行。
（3）抗IL-5抗体治疗 IL-5由TH2型细胞分泌，对EOS分化、成熟、黏附、浸润、及凋亡有独特作用，是一种EOS增殖因子。应用抗IL-5抗体可抑制哮喘的AHR。目前已成功研制出供人体使用的抗IL-5抗体SC55700,正在进行临床试验。
（4）抗IgE抗体治疗 循环水平与哮喘的严重程度和气道高反应性相关。以为治疗靶点，应用抗抗体干扰它与受体结合，可有效阻断嗜碱粒细胞和肥大细胞脱颗粒和介质释放。目前已成功研制供人体使用的人重组抗单克隆抗体E25（rhuMAb-E25,omalizumab）轻度哮喘患者首次静注即可降低血水平，经多次注射后可明显抑制抗原诱导的哮喘速发反应和迟发反应，并改善哮喘症状。一项对317例11~50岁雾化吸入和口服糖皮质激素的哮喘患者研究表明，治疗组较安慰剂组症状明显改善，治疗组血清游离浓度平均降低95％以上，患者耐受良好，且使吸入或口服激素剂量减小41％~65％。表明重组单克隆抗体对于中重度哮喘具有潜在治疗价值。但应用此抗体治疗是否会诱导出较强的免疫应答尚需进一步验证。
   此外，针对IL-10、PAF及磷脂酶A2等的拮抗剂均在研究中。而且，哮喘的基因治疗正蓬勃发展，如DNA接种、反义寡核苷酸、转入抑制变态反应的细胞因子或其基因等，初步的动物及临床试验均见成效。但有些问题尚需解决，如远期疗效、给药方法、途径、副作用及对全身免疫功能的影响等，随着哮喘研究的深入，上述方法渴望达到根治哮喘。
   
六  哮喘的教育和管理
实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防止工作中十分重要的组成部分。教育的方式和方法：（1）各级医院可以通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育。（2）组织患者阅读连环画，观看电视节目、录像或听录音带。（3）组织患者阅读有关哮喘防止的科普从书及报纸杂志上所刊登的科普文章。（4）应用上网或互动多媒体技术传播哮喘防止的信息。（5）召集哮喘患者介绍和交流防止哮喘的经验体会。
1．        教育的初级内容：（1）相信通过长期规范的治疗，可以有效的控制哮喘，（2）了解诱发哮喘的各种因素，结合每位患者的具体情况，找出具体的促发（诱发）因素，以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物等。（3）初步了解哮喘的本质和发病机制。（4）熟悉哮喘发作先兆忌相应处理方法。（5）了解峰流速仪的测定和记录方法，并鼓励记录哮喘日记。（6）学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。（7）初步了解常用治疗药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及如何减少这些不良反应。（8）正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术。（9）根据病情程度医患双方联合制定出初步治疗方案。（10）认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动。（11）知道什麽情况下应去医院或看急诊。（12）了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调适技术。
初步教育后应进一步采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，定期强化有关哮喘规范治疗的内容，提高患者对哮喘的认识水平和防止哮喘的技能，重点是MDI吸入技术以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。提高患者对医护人员的信任度，改善哮喘患者防止疾病的依从性。


                   参考文献
1．中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防止指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，Vol 26,No.3

药***者

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