怎样从理论上划分急性心衰和慢性心衰

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怎样从理论上划分急性心衰和慢性心衰

河南省商丘市第四人民医院  黄贵雨

区分急性心衰和慢性心衰，其临床意义勿须多说。至少在书写病历时，对心衰的诊断，应该写清是“急性”还是“慢性”。为此，首先就应该从理论上把两者区分开。
1首先从定义上区分。多数书籍上没有能够将两者明确区分开来的有关定义。《实用内科学》上也只是将急性心衰定义为：一些心脏急性疾病（包括严重心律失常），使心脏排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，即引起急性心功能不全。将慢性心衰定义为：慢性原发性心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重，可分别引起原发性或继发心肌收缩力受损，在早期，通过代偿调节，尚能使心搏量和心排量满足休息和活动时组织代谢的需要，在后期，即使通过充分代偿调节也不能维持足够的心搏量和心排量，前者呈代偿性心功能不全，后者称失代偿性心功能不全。
分析定义可以看出，其两者的区别体现到两点：①急性心衰是由“急性”心脏疾病引发的心衰，慢性心衰则是由“慢性”心脏疾病或心室“长期”压力或容量负荷过重所引起；②急性心衰是在心脏发病后“短时间”内出现的心衰，慢性心衰则是在心脏发病后经过“长期”的代偿后最后又失代偿所致。
前者的区分较为直观明了，似乎容易掌握，但什么是急性心脏病和慢性心脏病却又难以划分了。而后者的区别就非常模糊了，因为“短时间”和“长期”本身就是两个模糊概念。
可见，单从定义上是不容易区分急性心衰和慢性心衰的。
2 从临床表现上区分。《实用内科学》上讲，根据心脏排血功能减退的程度、速度和持续时间的不同，以及代偿功能的差别，急性心衰有下列四种不同表现：昏厥、休克、急性肺水肿和心脏骤停。而慢性心衰则主要表现为慢性肺瘀血和各种亚急性（钠水潴留、心室扩张）、慢性代偿（心肌肥厚）表现。
从此看来，具备急性心衰表现之一者即可诊断急性心衰，否则就只能诊断慢性心衰。似乎区分较为容易。可是，这样是否把急性心衰的范围局限的有些太狭小了呢。对一个因新出现的心律失常或急性心肌炎或急性心肌梗死引发的只是以轻度肺瘀血为主要表现（胸闷）的心衰病人，也就只能诊断为慢性心衰了，显然是不合情理的。于是，根据临床表现划分也是不恰当的。
3 综合以上理论，本人以为，应该以，是否出现了慢性代偿标志来划分最为合理而且容易掌握。在出现慢性代偿标志以前都应称其为急性心衰，一旦出现了慢性代偿标志，那就可以明确地诊断为慢性心衰了。显然，认识和查找这一标志就显得较为重要：心室肥厚和心脏扩大。
这里应予以强调，心电图上的心室肥大，并不能真正说明就一定有心室肥厚或心脏扩大，而且他对发现心室肥厚和心脏扩大的敏感性也较低。X线检查的敏感性和特异性均较心电图为高，但最为准确的还应是心脏超声。