经内踝后内则治疗后踝骨折30例体会

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［摘要］   目的   总结内踝后内侧切口固定后踝骨折的手术经验，评价其效果及价值。方法    回顾性分析后踝骨折的手术方法。结果    30例术后平均随记6-36月，按苟三怀提出标准，优良率93.3%。结论    经内踝后内侧切口治疗后踝骨折效果可行，并发症少，恢复好。
［关键词］    后踝骨折    切口    内固定
Ⅰ、临床资料：
    1.1    一般资料，回顾分析我院从1999年1月至2005年1月，共30例后踝骨折。本组患者男11例，女19例，年龄25-70岁，平均50±2.2岁。其中合并内踝骨折5例，内外踝同时骨折18例，外踝骨折7例。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤2例，重物撞伤13列，下楼梯跌伤5例。
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    1.2手术方法：
        (1)术前准备：用25%的硫酸镁泡脚，外涂达克宁霜。(2)手术时间：伤后5-7天，一般不超过2周。(3)切口始于内踝上方5-6cm，沿跟腱与胫骨内侧界之间下行，绕内踝向前(必要时可延长)。(4)**：俯卧位，踝关节前垫软枕，便于术中背伸及外翻。(5)切开皮肤、皮下、浅筋膜，伸肌上、下支持带，向前牵开胫后肌腱，向后外侧牵开趾长屈肌腱，胫后血管神经及  长屈肌腱，显露后踝，切开骨膜作骨膜下剥离，显露后踝骨折。(6)于内踝后缘外侧切口开关节囊至能看到胫骨关节面，在直视下复位后踝，克氏针固定(避开螺钉位置)，见关节面光滑后用2-3枚松质骨螺钉固定。(7)术后恢复踝管结构，以屈伸踝关节检验其松紧度，石膏固定于功能位，常规抗生素治疗5-7天，13-14天拆线，早期行足趾屈伸练习，2周后扶双拐不负重行走，同时行背伸及跖屈适度练习，一月后加大活动度，待骨折愈合后方可逐渐负重过渡到完全负重。
    1.3    结果：本组患者随访6-36月，根据苟氏提出标准：优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨折愈合。良：后踝骨折轻度痉痛不适，背伸或跖屈在10°—15°，X线显示骨折愈合。可：时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限16°—30°，X线显示踝关节轻度的畸形。其优良率达93.3%。
Ⅱ、讨论：
    1、在踝关节矢状面上，后踝为胫骨下端后缘向下方延伸形成，作用在于防止距骨在踝穴内的后移，提示了后踝在踝穴中的重要性。
    2、踝关节是一个负重关节，其对合的好坏会影响患者的站立、行走，从而影响日常生活和工作，在踝关节骨折中，后踝尤为重要。从理论上讲，后踝骨折大于胫骨下端关节面1/4，距骨在踝穴上方失去稳定性，容易发生向后上方的移位。这对后踝骨折的复位提出了高的要求。而行切开复位内固定恰能做到这一点，从而减少创伤性关节炎发生。
    3、内固定术后可以早期活动，进行功能练习，防止肌肉萎缩，关节强直及长期卧床后的并发症发生，尤其是老年人。
    4、在治疗后踝骨折中，AO推荐的方法：后踝骨折依据术前骨块位置采用跟腱前内侧及后外侧切口利于骨折显露，有必要时将跟腱“Z”形切开以暴露后踝骨折，这种方法创伤大，不能直视关节面而只能通过观察后踝的骨皮质连续性对位，间接推测后踝关节面的对位。如果为粉碎骨折或缺损，则难于复位。故有的作者采用内踝后内侧加跟腱后外侧切口，足外翻90°，在直视下复位，取得了满意结果。我科也尝试经后外侧切口，在C形臂下切开复位内固定后踝，取得了较好效果，但对粉碎或塌陷骨折效果差，同时以吸收一定量的射线为代价。
    5、通过对尸体标本研究发现，后踝最突出部分偏外侧，若经跟腱后外侧切口在直视下只能显露关节面的3-5%，若背屈20°时显露约10-15%；但从内踝后内侧切口可显露20-30%，背屈20°时显露关节面的70-80%，辅助外翻时还能增加显示关节面的5-10%。同时对临床30例患者的分析，后踝骨折波及关节面多在1/4-1/2，采用内踝后内侧切口，能很好显露胫骨关节面，能满足后踝骨折的复位与牢固固定的要求。
6、在所有患者术后早期功能练习，拆线后加用土鳖虫，红花、牛膝、丹参等活血化瘀，中后期加用昆布、海藻、海桐等软坚散结，配合踝关节的屈伸练习，经随访6-36月，关节功能正常或接近正常，而效果较差的2例与过早下床负重及锻炼方法不当有关。
总之：采用内踝后内侧切口行后踝骨折的切开复位内固定术，取得了满意的效果。

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