脑出血合并肺栓塞的治疗

r****r

各位专家晚上好，我们科10天前收到一老年男性患者，71岁，既往有抽烟时50余年，此次因左侧基底节区少量出血收住院，10天后，患者肢体活动可，语言较入院时明显好转，于昨天准备下床活动时突然感头晕，继之出现大汗，歪倒在床上，急测血压为100/50mmHg(患者平时血压较高，入院时为200/120mmHg.平时在150左右）值班医生按**性低血压进行处理，20于分钟后，患者症状仍不能 缓解，呼吸叫急促，每分钟大于36次）请上级医院 一内科主任看过患者，也考虑为**所致，监护后血氧饱和度一直在80左右，最高到90（吸氧），血压经补液后仍持续不升，患者心电图 为一新发的房颤伴完全性右束支传导阻滞，考虑患者为肺栓塞，（基层医院不能查D-D、血气、床头片），请问 患者目前怎么治疗？谢谢！

呼**斗

遇到这种情况，就得权衡利弊。
首先，脑出血少量。脑出血最主要的原因为高血压引起（特殊情况除外如血管畸形、动脉瘤等等），且已10天，目前血压偏低，估计再出血的几率不高。
其次，评价肺栓塞诊断的准确性。脑血管病后卧床，肢体制动，因为脑出血，治疗中不可能应用抗凝及抗血小板药物，反而，甘露醇等利尿脱水剂是常规应用的，存在血液流变学的危险因素。与**突发变化时发生症状，伴有新发心律失常及低氧血症。诊断相对倾向性大。
最后，评价肺栓塞的面积。如为大面积肺栓塞，可突发休克、剧烈胸痛，病情危重，急需溶栓，恢复肺动脉血流，保证左心回流。此时，尿激酶或r-tpA等溶栓是首要的，之后检测PT、INR、APTT等凝血指标，考虑酌情抗凝。若为次大面积或小面积肺栓塞，可直接抗凝，低分子肝素。
当然，没有再发脑出血的危险是不可能的，就要进行家属的宣传教育、正确解释引导。
可进行超声心动图评价肺动脉压。:handshake

r****r

谢谢！出现症状后第二天我们用了50万单位的尿激酶及低分子肝素，后效果改善不明显，患者 仍处于意识模糊状态，呼之可应、也可回答简单问题，可进少量流食，呼吸血氧改善不明显，头部仍持续出汗，四肢发凉。请问是不是溶栓不成功？还是量少？郁闷！！

呼**斗

50万太少了，2万/kg应该是保守的量，评价为溶栓无效。
不过不建议再追加尿激酶，以抗凝（规范化）低分子之后华法林。检测凝血。

w****2

溶栓无效，现在考虑的是改善患者的症状，挽救患者的生命。
看样子是基层医院，由于条件所限凝血指标（PT、INR、APTT）查不了。溶栓的时机也过去了。应该抗凝抗血小板聚集的治疗治疗，建议用低分子肝素，及阿司匹林或双密达莫。也可以加用中药丹参或川芎嗪。为了防止肺血管痉挛和冠状动脉痉挛应该应用阿托品静滴，也可给**。为了防止休克应该应用血管活性药物，改善呼吸和循环。

r****r

谢谢各位！很遗憾，溶栓后3个小时患者家属提出要转上级医院，到上级医院途中需一个小时，途中患者病情无明显变化，下车时突然呕吐一次，为胃内容物，可能有误吸，到病房后患者出现呼吸逐渐减慢，经抢救无效死亡。。。