格拉斯哥记分3-5颅脑创伤的临床救治及探讨

神**笔

特重型颅脑损伤的救治仍是非常困难的问题[1，2，3，4]。以格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5作为特重型颅脑伤的判断标准已得到公认，并在世界各国进行应用。由于该类患者脑的原发性损伤非常严重，脑水肿肿胀等继发病理损害剧烈，以及并发症发生率高，由此酿成该伤的高死亡率和高伤残率。本文对2000年3月以来156例特重型颅脑损伤病例进行总结，重点研究分析救治策略，以及救治中需强调的关键环节。
1  临床资料
1.1  一般资料：本组男135例，女21例。年龄5岁~67岁，平均34.8岁。基中18岁~50岁者占78.8％。伤后入院时间2h~5d，平均8.4h。
1.2  致伤原因和主要临床表现
1.2.1  致伤原因：车祸96例（61.5％）；摔跌伤40例（25.6％）；击伤15例（9.6％）；其他伤5例。
1.2.2  主要临床表现  均呈昏迷状。一侧瞳孔散大56例（35.9％），双侧瞳孔散大37例（23.7％）。去脑强直22例（14.1％），明显瞳孔舞蹈症29例（18.6％），颈项强直28例（17.9％），明显偏瘫57例（36.5％），锥体束征74例（47.4％），躁动不安18例（11.5％）。生命体征明显改变者115例（73.7％）。
1.2.3  GCS评分  3分56例（35.9％），4分46例（29.5％），5分54例（34.6％），平均4.3。
1.3  辅助检查及伤情
1.3.1  影像学特征  均行急诊头颅CT扫描，并根据病情变化进行动态CT跟踪扫描，部分病例兼行头颅X-线拍片。对伴发伤进行其他相关检查。
1.3.2  颅脑伤情  弥漫性轴索损伤（DAI）37例（23.7％）。原发性脑干损伤38例（24.4％），明显脑挫裂伤102例（65.4％），急性硬膜外血肿（AEDH）26例（16.7％），急性硬膜下血肿（ASDH）49例（31.4％），急性脑内血肿（AICH）18例（5.1％），多发性颅内血肿（MICH）37例（23.7％），其中迟发性血肿21例（13.5％）。颅骨线状或凹陷性骨折59例。颅底骨折28例，脑脊液漏28例，颅内积气11例。明显蛛网膜下腔出血71例（45.5％）。创伤性脑梗塞14例（9.0％）。原发性动眼神经伤7例，明显头皮挫裂伤或撕裂伤39例。在各种伤型中，往往几种伤并发存在。
1.3.3  伴发伤  锁骨骨折4例，四肢骨折16例，脊柱或/和脊髓损伤6例，骨盆骨折4例，胸壁或肋骨损伤15例，肺挫伤5例，血气胸6例，肝脾损伤4例，其中25例发生休克，8例发生创伤性湿肺。
1.4  救治策略和措施  （1）快速准确判断伤情。根据伤史分析伤情，明确颅脑伤程度以及伴发伤部位和程度，根据伤情选择相关辅助检查；（2）按照急救原则，维持A(Air  way)，B（Breath），C（Circulation）相对正常；（3）在急诊室快速超量给予甘露醇，以降低颅压，为抢救赢得时间；（4）除有休克等危及伤员生命的伴发伤外，应优先积极处理颅脑伤；（5）颅脑伤手术以充分减压和清除血肿为主（115例，73.7％），视情况及时行气管切开（86例，55.1％）；（6）所有病人均送神经外科ICU病房进行监护，按照重型颅脑伤的治疗方案实施；（7）在此过程中，根据情况对伴发伤给予处理。
2  结果
        本组死亡66例（42.3％）。存活者按GOS(Glasgow  outcome  scale)评分，恢复良好13例（14.4％），中度残废32例（35.6％），重度残废40例（44.4％），持续植物生存5例（5.6％）。
3  讨论
        截止目前，特重型颅脑伤的死亡率约在39.1％～66.7％之间，生存者大部分生活质量不高[2，3，4，5，6]。许多有关颅脑伤的研究从一个角度或一个层面介入，得出相应结果。但重型和特重型颅脑损伤致伤机理复杂、多种病理因子参与损害过程。它是由机械力引起的颅脑、脑的血管及全身反应的一种连贯的病理过程，其病理反应是在分子水平进行的，涉及基因蛋白、神经递质和内分泌等一系列变化。因此，特重型颅脑损伤的救治应顾及病理反应的各个方面，根据我科救治重型颅脑伤的经验，强调始终贯彻综合治疗原则，并将相关治疗措施有机地科学地结合实施。
3.1  伤后救治  是指伤后到72小时这一时间段。在这一时间段里，颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索伤等脑原发损伤形成和发展，临床表现为颅压升高，脑疝形成，脑的缺血缺氧。此外，伴发伤造成休克、能酿成脑的继发性的缺血缺氧，形成二次损害[6，7，8]，使脑的继发性病理损害加重。许多研究也证实，脑损害因子的剧烈变化也在这一时间段里[6，9，10]。而且在这一时间段里死亡率高。因此，采取有效措施早期救治极为重要。
3.1.1  快速有效解除或缓解高颅压
        各种原因造成高颅压，是致死致残的重要原因。Cruz 等[3] 对颅脑损伤进行临床研究，早期超量给GCS 3分的颅脑伤患者静脉注射甘露醇，剂量为1.4g/kg，与常规量（0.7g/kg）对比。结果显示超量早期组死亡率为39.1％，对照组为66.7％。说明早期迅速降低颅压、维持脑灌注压，对病人预后关系重大。我们对这一类伤员处理，即当患者一到急诊科，即快速静滴20％甘露醇250ml（儿童按1～2.0/kg计量），缓解颅压、改善脑缺血缺氧，为进一步诊治提供条件。根据病人伤情选择CT头颅扫描、判断伤情，及时手术清除颅内血肿，对严重脑挫裂伤者、弥漫性脑肿胀者或弥漫性轴索损伤伴脑肿胀者可行去骨瓣减压。去骨瓣的范围应大于12cm×10cm。可根据情况行一侧额颞或双侧额颞去骨瓣减压。根据本组经验和相关文献报道[2，5] ，去骨瓣减压的适应征为脑室明显变小，寰池不清或小于正常1/2；或广泛性脑组织点片状出血者；或清除颅内血肿后，脑压异常增高，脑搏动差，可能发生严重脑水肿脑肿胀者。
3.1.2  积极持续治疗脑水肿。特重型颅脑损伤后严重的脑水肿或脑干水肿是致死的主要原因之一。所以必须采取多种方法控制脑水肿。①联合应用多种脱水剂。如甘露醇、甘油果糖、速尿。我们的经验是在成人20％甘露醇125ml～250ml，静滴1/6h～8h；甘油果糖250ml，静滴1/12h；速尿20mg～40mg，静推或肌注，1/6h～8h。从临床观察联合用药脱水效果好。②提升胶体渗透压。可补充血浆或人血白蛋白，以提升血液胶体渗透压，帮助消除水肿。③亚低温治疗。应用电子冰毯加头部降温将病人体温控制在34℃～35℃，临床已经证实早期应用效果好，以6h内最佳，此观点与相关文献报道一致，应用时间不超过5天。④适量应用糖皮质激素和镁制剂。对颅脑伤后应用糖皮质激素进行治疗存有争议，但从临床观察和一些实验研究来看，糖皮质激素具有抑制创伤后炎性反应，还有其他联合药理作用。因此，我们采用适量短时应用（**20～40mg/日，或强的松龙80mg/日，连用5d～7d天停药）。这对减轻伤员应激反应和抑制炎性反应具有好处。此外，经实验研究和临床证实[10，11]，镁制剂能够抑制兴奋性氨基酸释放，应常规应用。
3.1.3  纠正休克和低氧血症维持脑灌注压。低氧血症可促使无氧代谢，使脑能量供给障碍，加重脑水肿和脑肿胀。如在颅脑伤同时发生休克和缺氧，可造成脑的二次损伤。所以，在特重型颅脑伤的救治中，维持正常血压和脑灌注压、保持呼吸道通畅、防止脑缺氧非常重要[7，12]。我们的作法为：立即采取有效措施维持有效容量，纠正休克及低氧血症，保障正常脑灌注压。对有损伤造成活动性出血者，应尽快判明伤情，在抗休克同时行外科手术处理原发伤。如要进行脑部手术时，待患者生命体征平稳后即刻实施。作者观察发现重型颅脑伤患者，如发生严重休克，虽然对原发伤给予处理并积极抗休克，但部分病人低血压状态持续时间较长，会加重脑的缺血缺氧，而颅脑损伤又不能过多补充液体。我们的经验是在补充胶体液之外，适量应用血管活性药物以维持正常血压和脑灌注压，有利于纠正低氧血症。
3.2  连续治疗  
        是手术后对病人实施的连续治疗，是抢救治疗的延续和扩展。其原则是：密切观察掌握病情变化。动态进行头颅CT扫描，及早发现迟发性血肿、脑水肿、脑肿胀进展情况。监测病人颅压、血气。有条件者应行脑氧监测。以了解脑氧代谢。伤后脑水肿程度严重、持续时间长是特重型颅脑伤的显著特点，由此引起脑的血液循环障碍，造成脑的缺血缺氧，继而使脑释放一系列损害因子，这些损害因子又可损害脑的神经细胞、胶质细胞、毛细血管内皮细胞等，从而形成难以控制的继发性病理损害。故强调加强脑水肿的持续治疗、以改善脑的缺血缺氧状态，并同时抑制或拮抗脑的损害因子。对脑水肿判断，要综合患者临床表现、影像学特征及颅内压测定。多种脱水剂的联合应用对控制脑水肿较为有效，辅以亚低温治疗。伤后48h患者病情平尚稳时，应根据情况给予肠内营养或肠外营养。这对维持患者机体代谢、纠正负氮平衡、提高机体免疫力和促进患者康复均有帮助。
3.3  加强并发症的防止
        颅外并发症是危及伤员生命和影响预后的重要因素。重型颅脑伤的各种颅外并发症发生率为18%~60%[2，13]。因此，防止颅外并发症对于提高患者生存率具有重要意义。主要针对以下常见并发症采取措施：①肺部感染。这是最为常见的颅外并发症。其原因是重型和特重型颅脑伤的病人呕吐常会造成误吸、加之这些病人不能自主排痰，自身免疫力降低，均可导致肺部感染。其防止措施如下：及时行气管切开。手术病人可于开颅术后或气管插管拔除前进行气管切开：未手术者，发现呼吸道分泌物多者，应及时行气管切开。加强护理：及时清除呼吸道分泌物。预防性应用抗生素：如发生感染，应根据细菌培养和药敏试验选择用药。②应激性上消化道出血。从本组观察，如患者生存3天以上者，绝大多数患者会出现程度不等的上消化道出血。我们常规预防性应用甲氰咪呱或雷米替丁。对有明显出血者，投予质子泵抑制剂洛赛克及胃粘膜保护剂，必要时行胃肠减压。通过这些措施常能收到好的疗效。③急性肾功能衰竭。关键是预防急性肾功能衰竭发生，如注意纠正水电解质酸碱平衡、勿用损害肾功能的药物，对老年患者要格外注意。如发生急性肾功能衰竭，要停用甘露醇，加大速尿用量，使患者渡过少尿期。必要时行血液透析，但要注意肝素化造成体内或颅内出血。④伤后严重负氮平衡。创伤后蛋白的分解，代谢加剧，造成负氮平衡，是影响伤后康复的重要因素。因此，强调早期纠正。根据患者情况，及早采用肠内或肠外营养。这对改善患者预后及促进康复有重要作用。