发热待查一例

h****n

          患者男，19岁，学生，主因“间断发热20余天”于2015年8月2号以“发热待查”收住我科。                                                  患者于入院前20余天无明显诱因开始出现发热，发热无明显规律性，发热前畏寒、寒战明显，测体温最高时41℃，寒战后体温逐渐下降，口服“退热药”可降至正常，伴有咽痛、乏力及全身肌肉酸痛不适，无咳嗽咳痰咯血，无恶心呕吐腹痛，无皮肤红肿化脓，无尿频尿急尿痛，无关节肿痛，无暴饮暴食，无潮热盗汗，经休息后无好转，就诊于当地卫生所，给予输液治疗（具体不详），上述症状未见明显好转。7月30号开始出现皮疹，皮疹出现与发热时间一致，从颈部出现，逐渐蔓延至全身，红色斑片状，略高于皮肤表面，有轻微痒感，热退疹退，并发现深呼吸时右侧胸痛，间断性，平静呼吸时好转，遂就诊于当地医院，查血常规示：20.87×10^9/L，中性粒细胞百分比95%；血沉 77mm/h；降钙素原 0.56ng/ml；C反应蛋白 76.90mg/L；尿常规:潜血+-，白细胞 11/ul；喉镜示：急性咽喉炎；胸部+腹部CT平扫：1.双侧胸腔积液；2.上腹部CT平扫未见明显异常；3.双侧输尿管中下段扩张，输尿管膀胱入口处结石?；4.盆腔少量积液。结核抗体、血凝、生化、免疫、心电图、免疫、心脏彩超未见明显异常。给予“头孢唑肟钠”（具体剂量不详）输液治疗，住院期间仍间断出现皮疹，性质同前，当地皮肤科会诊考虑麻疹、风疹不能排除，给予抗过敏治疗，皮疹好转，但体温无明显下降，发热频次增加，持续时间延长，以午后及夜间发热为著，伴乏力、纳差，为求进一步诊治，急诊入我院，以“发热待查”收住我科。患者自发病以来，饮食差，夜间睡眠欠佳，体重减轻约5斤，二便正常。
   个人史：患者于入院前1月高中毕业后去新疆打工（冰棍厂 卫生条件好 无鼠、牛、羊接触史 无毒物、放射性物、化学物品、疫水接触史 未进食牛羊肉）。
   既往史：有慢性阑尾炎病史，最近一次发作为2月前。
   婚姻史，家族史无特殊。
   入院查体：生命体征平稳，神清、精神欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤无破损，咽部充血，有两颗龋齿，无牙痛及牙龈红肿，扁桃体无肿大，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，余未查及明显异常。
   入院当天哌拉西林钠他唑巴坦钠皮试（+），遂给予喜炎平、口服莫西沙星抗感染治疗，在输注喜炎平过程中，患者体温再次升高，出现全身皮疹，皮疹性质及出疹顺序同前，遂停喜炎平，给予苯海拉明肌注、氯雷他定糖浆口服，20分钟后，患者皮疹消退。经皮肤科会诊后考虑：人工性荨麻疹，给予炉甘石洗剂、左西利替嗪治疗。
   入院后完善相关检查，血常规示：15.44×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.4%。降钙素原 0.358ng/ml，CRP 66.30mg/l。血沉 29mm/h。尿常规示：潜血1+，细菌 15，红细胞（高倍） 7/HP；生化示：丙氨酸氨基转移酶 55U/L，总蛋白 54.64g/l。
   胸腹部CT（摄于当地医院）请本院影像科会诊后考虑：1.双侧胸腔积液；2.阑尾炎伴腹膜炎积液可能；3.胰腺炎待排；胸水B超示：右侧胸腔积液 17mm；全腹增强CT示：1.副脾；2.双肺多发索条，右侧胸腔积液；3.胰腺形态饱满，胰尾周围脂肪间隙密度不均。2次血培养，G实验，呼吸道病毒三项+EB病毒，肺炎支原体抗体，痰抗酸，PPD，r-干扰素，免疫，肥达，外斐，嗜异凝集实验，黑热病，布氏杆菌病，甲功，自身免疫病筛查，血气分析，血、尿淀粉酶，粪常规，泌尿系B超，心电图，电子支气管镜，心脏彩超未见异常。骨穿初步回报为:感染性骨髓象。
   2015年8月3号考虑患者院外持续使用抗生素10余天，药物热不排且不能明确皮疹是否由药物引起，故停用抗生素，单纯补液治疗，体温较前无变化。于晚20时左右患者出现右季肋区、麦氏点疼痛，无反跳痛，急查血、尿淀粉酶正常，后自行缓解。8月4号考虑腹腔感染可能，使用头孢唑肟钠+替硝唑抗感染，体温无变化，5号加用萘普生，6号加用达菲，于7号——10号开始改为***拉宁+替硝唑抗感染，体温无变化，肺泡灌洗液培养提示铜绿假单胞菌，于10号改为亚胺培南抗感染。在发热期间间断使用双氯灭痛，复方锌布颗粒，赖氨匹林等退热治疗。
   请问各位爱友对此病例下一步的诊治有什么想法，互相交流。

孙****景

此前不久亦有爱爱医友报道与此类似病例，最后经肺泡灌洗液培养为假铜绿单胞菌。但是大家首先需要明白的是有无先期感染？发热是假铜绿单胞菌引起的吗？在我的以前回复中早就谈到这个问题，其实这是个很常见的问题。

h****n

孙思邈张仲景 发表于 2015-8-13 23:29
此前不久亦有爱爱医友报道与此类似病例，最后经肺泡灌洗液培养为假铜绿单胞菌。但是大家首先需要明白的是有 ...

如果是铜绿假单胞菌的感染，现在使用这么强的抗感染药物，应该是可以控制 的

a****生

病例特点：
1.青年男性患者，间断发热20余天。体温无规律。2.主要表现为表现为发热、皮疹、咽痛、淋巴结肿大、浆膜炎等。3.血常规提示白细胞大于15×109/L；分类中性细胞为主，血沉快，CRP增高。4.多种抗生素治疗无效。
根据楼主提供的信息，试着分析一下：
1.特异性感染如结核：本例发热、多浆膜炎的存在，一般抗生素治疗无效，应该考虑，但痰抗酸，PPD等有关检查不支持。肺炎支原体感染因肺炎支原体抗体阴性可排除。
2.结缔组织病：本例发热、多浆膜炎的存在，除结核外，还需考虑结缔组织病可能，但本例无常见的关节疼表现，而且伴随的皮疹也很诡异，似乎不大支持。
3.甲减症有多浆膜炎损害，但发热罕见，除非合并继发感染，甲功无异常，不予考虑。
4.成人斯蒂尔病 临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄在16～35岁，高龄发病亦可见到。本例虽无关节痛或肝脾肿大，骨髓检查以排除血液系统病的可能，多种抗生素治疗无效，肺泡灌洗液培养提示铜绿假单胞菌，不排除标本污染的可能，需高度怀疑该病。建议按成人斯蒂尔病处理。
个人浅见，供参考。

h****n

anne医生 发表于 2015-8-16 07:13
病例特点：
1.青年男性患者，间断发热20余天。体温无规律。2.主要表现为表现为发热、皮疹、咽痛、淋巴结肿 ...

多谢解答，目前我们也考虑患者是成人斯蒂尔病，服用激素后，患者体温迅速下降，一般状态良好

b****2

不明原因的发热，需考虑风湿，结核，肿瘤、寄生虫等，话说发热原因真多，有时确实难以确诊。

s****o

斯蒂尔（Still）病即变应性亚败血症（亚败），目前病因不明。该病特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。根据楼主提供的病史资料，支持诊断：Still病。