产前出血的诊断及处理

甘*

1 妊娠早中期出血

　　妊娠早中期**出血是较常见的症状，约有1/4孕妇在妊娠早期有**出血，出血量视原发症的严重程度而异。引起妊娠早中期**出血的常见疾病如下。

1．1 流产 凡妊娠不满12周而终止者称为早期流产，妊娠12周以后的流产称为晚期流产，此时因胎盘完全形成，与子宫壁联系牢固，故其流产过程与早产相似。流产有一系列变化过程，根据患者就诊时所处的阶段，临床上给予不同的诊断名称。

1．1．1 先兆流产 表现为少量**出血，偶伴轻度下腹痛，妇科检查时宫口未开。处理：①保胎治疗，卧床休息；②镇静剂：鲁米那60毫克，每日3次；③维生素E100毫克，每日1次；④黄体酮20毫克肌注，每日1次，⑤HCG500~1 000单位，肌注，隔日1次；⑥先兆晚期流产时，可给宫缩抑制剂：硫酸镁10克/日，舒喘灵2.4~4.8毫克，每6~8小时1次。

1．1．2 难免流产 表现为**出血量多，阵发性腹痛加剧，宫口已开，有组织物堵塞于宫颈口。处理：①促使胚胎组织完全排出，防止出血及感染，视妊娠周数大小，决定药物引产或钳刮术。＜14周可直接行钳刮术，＞14周可先用催产素5~10单位，静脉点滴；②催产素10单位宫颈注射；③应用抗生素预防感染；④出血多时有休克表现者同时纠正休克。

　　不全流产：处理同上。完全流产：不需特殊处理。

1．1．3 感染性流产 流产同时伴发热、脉速、下腹痛、**分泌物臭，白细胞增高，子宫附件区压痛（+）。处理：①出血不多者，先控制感染，再行刮宫术；②出血多者，应用催产素同时行钳夹术，禁刮宫，控制感染后再行刮宫术。

1．1．4 稽留流产 胚胎在宫内死亡2个月以上未排出者。妊娠反应消失，**出血可有可无，子宫小于停经月份，尿妊免试验（-）。处理：①凝血功能检查，如纤维蛋白原、血小板、出凝血时间等；②口服己烯雌酚5~10毫克，每日3次连用5天； ③配血、输血准备下行钳刮术；④抗生素预防感染。

1．2 异位妊娠

1．2．1 输卵管妊娠、卵巢妊娠 多数有停经史，伴腹痛及**出血。有腹腔内出血时，下腹可有明显压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。内诊检查发现后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫稍大，附件区可扪及肿块，界限不清。尿妊免试验（+），做诊断性刮宫、后窟窿穿刺及B超有助于诊断。处理：根据病情轻重及再生育要求决定治疗方案。①保守治疗：适于内出血少，有再生育要求者。可用中医中药治疗，杀灭孕卵，化瘀止血；甲氨蝶呤（MTX）20毫克/日×5天为一疗程；②手术治疗：对于异位妊娠破裂，腹腔内出血休克者，应立即静脉补液，配血输血，抗休克同时开腹止血，酌情行输卵管切除或卵巢部分切除或一侧附件切除。对于保守治疗无效，输卵管妊娠未破裂、有再生育要求者，可行输卵管切开术、输卵管病变切除吻合术。

1．2．2 残角子宫妊娠 如已破裂腹腔内出血，则开放静脉，输血抗休克，同时尽快开腹切除残角子宫。

1．2．3 腹腔妊娠 处理：①术前配血，做好输血准备，已破裂者，积极输血抗休克；②确诊后，立即剖腹取胎，清除病变；③对胎盘的处理要慎重，根据胎盘附着部位，胎儿存亡情况及死亡时间的长短而决定胎盘的去留，如附着于输卵管、阔韧带、网膜上，可连同脏器一并切除；如胎儿存活或已死亡但不到4周者，胎盘附着在腹膜，肠管，肠系膜等，则不宜剥离，以免造成大量出血，残留胎盘多在半年至2年内自行吸收；如胎儿死亡较久（在4周以上），血管多已闭塞，不论胎盘附着何处，均可试行剥离；④抗生素控制感染，尤其胎盘未被取出者。

1．2．4 子宫颈妊娠 一经诊断立即手术，在开腹手术准备下行刮宫术（只刮宫颈）及纱布填塞压迫颈管创面，如出血多不能止血时，应考虑子宫切除术。

1．3 葡萄胎 有停经史，早孕反应重，**反复出血，子宫大于孕月，血及尿HC***平增高，B超协助诊断。处理：①术前查血常规，配血，做好输血准备；②本病一旦确诊，应尽早清宫，以防随时大出血。因宫腔大，宫体软，宫壁薄，术时应细心、慎重，必要时5~7天心后行二次刮宫；③对45岁以上，无再生育要求者，可考虑行子宫切除术，以防恶变；④对有高度恶变危险的患者，可给预防性化疗；⑤随访期一般为2年，此期间应注意避孕。随访内容：临床表现，血、尿HCG，X线胸片及妇科检查。葡萄胎排空后每周1次，直至HCG检查连续次阴性以后每月复查1次，半年后每3月1次，1年以后每半年1次，直至葡萄胎排空后2年。

1．4 宫颈病变 妊娠期间的宫颈炎症、肿瘤等可引起**出血，若不做仔细**检查，常被误诊为流产，保胎无效，而贻误治疗。对宫颈息肉，可用电灸或结扎止血。重度宫颈糜烂或外翻的蜕膜组织引起出血，可用溶解性创面贴或止血海绵压迫止血。宫颈癌，应终止妊娠，行放疗或手术根治。

1．5 外阴、**静脉曲张破裂 两端结扎血管止血，如仍少量渗血可用溶解性创面贴或凡士林纱条填塞压迫止血。

2 妊娠晚期出血

　　引起妊娠晚期**出血的常见疾病有前置胎盘和胎盘早剥，子宫破裂，胎盘病变等。

甘*

2．1 子宫破裂

　　凡既往有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史或外伤史，于妊娠晚期出现腹痛、休克、**出血，胎动及胎心音消失，或在腹壁下触及胎体，应考虑到子宫破裂的可能。诊断成立，应立即开放静脉输液，配血输血，抗休克。同时剖腹探查，取出胎儿后的手术方式：①子宫裂口修补术，适用于子宫不完全破裂或剖宫产瘢痕破裂者；②子宫次全切除术，适用于子宫裂口广阔、复杂，有感染可能或有感染存在者；③子宫切除术，适用于子宫多次撕裂，延及宫颈者。

2．2 帆状胎盘血管前置 本病关键是产前诊断困难。凡妊娠晚期无痛性**出血量少，同时有胎儿窘迫者，应警惕为血管前置破裂出血，有以下情况应高度注意：①双胎或伴羊水过多者；②体外人工受精妊娠；③胎心监护出现正弦波或变异减速等图形；④B超提示有胎盘低置，双叶胎盘等异常情况，必要时可取血检查是否为胎儿血。一经确诊，如胎儿存活，应迅速结束分娩。以剖宫产为宜，可避免加重对前置血管的压迫。同时做好新生儿抢救工作的准备。给予新生儿补充血容量，断脐前尽量将胎血挤向新生儿侧，以纠正贫血。

2．3 胎盘边缘血窦破裂 为晚期产前出血最常见的原因之一，出血量一般不多，因出血来自母体，故对胎儿危险较少，除外前置胎盘及胎盘早剥，应考虑到本病所致出血。出血不多者，可等待自然分娩。出血多者，给予输血，同时加速产程，尽快结束分娩。

秋**雨

从病因上来说，一半以上的原因是与遗传染色体的变异有关的，那如果是这样的胚胎本身质量就不高，还有保的意义吗？是否一定要行药物保胎治疗呢？低年医生小小意见！

温*尔

子宫颈妊娠出血较多，且据我们所见的病历中年轻未育者居多，现在已不主张行子宫切除术，而行双侧髂内动脉栓塞术，辅以杀胚治疗，以保全患者生育能力。

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