急性胃肠功能衰竭的诊治体会

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急性胃肠功能衰竭的诊治体会
〈摘要〉目的：探讨急性胃肠功能衰竭的病因、发病机理及临床疗效。
         方法：通过分析12例不同病因胃肠功能衰竭病人、总结诊治经验。
         结果：11例治愈，1例死亡,平均住院时间13天。
         结论：及时诊断，积极治疗胃肠功能衰竭是治疗MOF成功的关键。
关键词：胃肠黏膜屏障、胃肠功能衰竭、胃肠细菌易位、胃肠黏膜能量。
人体在创伤、感染中毒、休克、化疗、各种应激状态或长期进行全胃肠外营养的情况下，胃肠黏膜的结构和功能受到损害，屏障功能丧失，导致急性胃肠功能衰竭。临床上出现应激性溃疡及出血，麻痹性肠梗阻,非结石性胆囊炎和和急性胰腺炎等消化系统疾患。同时由于胃肠道菌群易位，促发多器官功能衰竭（MOF）。胃肠道即是MOF的靶器官，又是MOF的策源地之一。现将我院2003年7月—2006年3月总结的12例急性胃肠功能衰竭的病人报告如下：
1.临床资料
本组12例，男9例、女3例，年龄22—68岁，严重创伤复合伤5例，结核性腹膜炎2例，化疗2例，消化道激素肿瘤1例，门脉高压症门奇断流术后2例。临床主要症状和体症：12例都有腹痛、腹胀,腹泻10例（呈稀水样便9例、赤豆样汤样便1例，每日10余次—20余次）伴恶心呕吐8例、发热8例、麻痹性肠梗阻2例，病史都在10天以上。12例腹部都有压痛及反跳痛，肠鸣音弱甚至消失伴有酸中毒及电解质紊乱。一例结核性腹膜炎腹平片有气液平面, 口服碘油造影考虑幽门部梗阻行剖腹探查幽门部正常。
    实验室检查：血白红细胞多升高,血红蛋白降低。
    辅助检查：X线：5例腹部平片可见液气平面、肠胀气。
2.结果
1例消化道激素肿瘤（舒血管肠肽瘤VIP250mg/L）由于大量水样便，致脱水酸中毒、电解质紊乱、全身衰竭第11天死亡，其余11例经过积极诊断、祛除诱因、保护胃肠黏膜、抗生素应用、补液纠正酸中毒，补充电解质，10天—20天，都痊愈。
3.讨论：
3.1发病机理
严重创伤、重度感染、手术、化疗及大面积烧伤等致病因素可引起失血失液或神经性休克，休克时有效循环血量明显减少和微循环血流的再分布使胃肠组织灌注不足，胃肠黏膜缺血缺氧，胃肠黏膜能量代谢障碍，ATP合成障碍，黏膜内AMP含量减少，胃黏膜分泌黏液及碳酸氢盐（H2CO3-）减少，胃肠酸碱平衡失调，细胞内外H+浓度梯度不能维持，大量H+逆向扩散。上述应激状态下，肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素与白三烯等炎性细胞因子的介导加上细菌内毒素的作用，使胃肠血管的舒缩功能紊乱，血流淤滞，也使胃肠黏膜缺血、缺氧；微循环再灌注产生大量氧自由基使血管内皮细胞损伤，通透性增高，胃肠黏膜水肿，肠系膜血管收缩也加重胃肠黏缺血缺氧，导致胃肠黏膜糜烂或溃疡，黏膜屏障功能遭到破坏，长期全胃肠外营养使胃肠黏膜废用性萎缩，亦造成屏障功能障碍，最终导致胃肠功能衰竭。黏膜屏障功能障碍的结果是细菌易位，肠内细菌和内毒素进入血循环，发生毒血症和（或）内毒素血症加重胃肠功能衰竭，形成恶性循环，同时促使MOF发生。
3.2临床表现和诊断
急性胃肠功能衰竭是一种临床综合症，患者往往无胃肠道原发病史，在感染、创伤、休克、化疗等应激状态或全胃肠外营养的过程中，出现麻痹性肠梗阻、应激性溃疡，胃肠出血或穿孔，甚或出现急性胆囊炎、急性胰腺炎等消化系统疾患。则可以诊断：
早期胃肠道症状：食欲不振、腹胀、腹隐痛、稀水样便、肠鸣音弱、后腹胀加剧，肠鸣音消失并出现肠梗阻的症状如呕吐**停止排气排便。
后期可出现应激性溃疡出血或穿孔、黑便和（或）呕血伴凝血功能屏障碍时出血量较大、血红蛋白可进行性下降，消化道穿孔时全腹剧痛、压痛、反跳痛和肌紧张。有些患者可出现急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹泻呕吐严重可出现脱水酸中毒、电解质紊乱。
辅助检查：X线腹部平片可见肠管胀气和（或）气液平面穿孔时有隔下游离气体。
3.3临床检测和治疗
临床检测：心电图持续监测，便于及时发现心律失常并纠正，鼻胃管持续吸引发现和检测上消化道出血情况，生命体症中心静脉压和尿量监测，动态观察机体血容量、及时发现休克并纠正休克，预防多脏器功能衰竭。
特殊检测：胃肠黏膜内PH值的测定，PH值↓，提示胃肠黏膜缺血，故可预警胃肠功能衰竭，定期胸腹部平片、B超等检查。
4.治疗
4.1去除诱因：积极治疗可能导致AGIF的病症如创伤、感染及休克等。必要时可选用清除或拮抗炎性细胞介质的制剂，如TNF—a单可隆抗体、TL—1β受体拮抗剂。
4.2保护胃肠黏膜：可选用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和胃肠黏膜保护剂。用法：法莫替丁20mg+5%葡萄糖250mL静滴每日二次、洛赛克40mg+5%葡萄糖250mL静滴每日一次、依安欣0.3口服每日3次、思密达每日3次口服。
4.3促进胃肠蠕动：选用西**利10mg每日3次口服、吗叮林10mg每日3次口服。
4.4预防肠源性感染选择性肠道去污染术
用法：头孢噻肟钠1.0口服每6小时一次、一天后多粘菌素E100mg+妥布霉素80mg+两性霉素B500mg口服，每6小时一次。
4.5发生应激性溃疡出血时，加用生长抑制激素常用施他宁。首剂250ug静注6mg/24小时微量注射泵维持，去甲肾上腺素3mg+冰盐水500mL，分次注入胃管，必要时急诊内镜下止血，效果更满意。

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希望对大家有帮助