血脂异常的非药理学物治疗措施

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血脂异常的非药理学物治疗措施血脂异常的治疗包括两大类方法: 药物性降脂治疗和非药物性降脂治疗。血脂异常的药物治疗在临床上较为常用, 其降脂效果肯定, 病人常易于接受, 但也有其局限性。非药物性降脂治疗包括饮食控制、血浆净化、外科手术和基因治疗等。其中饮食治疗因为是高脂血症治疗的基础,所以已被普遍采用。血浆净化和外科手术治疗则是药物性降脂治疗的补充, 目前已很少采用。基因治疗是充满希望的治疗措施，但也仅适应于极少数严重的高脂血症。
一、饮食疗法
饮食疗法是各种高血脂症治疗的基础, 尤其是对原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。即使是在进行药物性降脂治疗时，饮食疗法仍然应同时进行。饮食治疗除能使血清胆固醇降低2％－8％，以及使降脂药物更易发挥良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重等多方面功效。合理的膳食应从维持身体健康和保持体重恒定为原则。
（一） 饮食治疗的标准与目标
根据ATP III建议，饮食治疗的仍是将血清LDL-C视为主要目标。根据这个原则，需要进行饮食疗法的血清LDL-C水平以及要达到的降低LDL-C的目标，还按是否患有冠心病及其相关的危险因素加以分类(表1)。
表1. 饮食疗法选择LDL-C的标准与治疗目标
  临  床  分  类 现  有  水  平 治  疗  目  标     
无冠心病，危险因素<2个 ≥4.1mmol/L(160mg/dL) <4.1mmol/L(160mg/dL)
无冠心病，危险因素>2个 ≥3.4mmol/L(130MG/dL) <3.4mmol/L(130mg/dL)
有冠心病 ≥2.6mmol/L(100mg/dL) 〈2.6mmol/L(100mg/dL)


（二）饮食疗法的方案 美国胆固醇教育规划成人治疗组第三次指南(ATP III)提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案（表2），可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。 ATP III中的治疗性生活方式改变（TLC）治疗具有下列特点：(1)少饱和脂肪酸摄入(＜总热量的７％）和胆固醇摄入(＜200mg/d）; (2)提倡从饮食中补充stanols／固醇（2g／d）和增加粘性（可溶性）纤维（10-25g／d）；(3)减轻体重；(4)增加体力活动。
表13. TLC饮食的营养成分

营养成分 推荐摄入量
饱和脂肪＊ ＜７％总热量
多不饱和脂肪 １０％总热量
单不饱主脂肪 ２０％总热量
总脂肪 ２５％－３５％总热量
碳水化合物 ５０％－６０％总热量
纤维 ２０－３０Ｇ／Ｄ
蛋白质 约占１５％总热量
胆固醇 ＜２００ＭＧ／Ｄ
总热量 使能量摄入和消耗平衡
维持理想体重／预防超重

二、血浆净化疗法
高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法, 意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆 ,也称之血浆清除法或血浆置换。近年来发展起来了LDL去除法, 其优点是特异性高, 副作用很少, 不需补充血浆, 所以耗资也少; 但需每间隔7～14日进行一次, 且需终身治疗。
LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一, 可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。LDL去除法治疗的适应证:
(1)冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);
(2)无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性, 经饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者, 并在一级亲属中有早发性冠心病者, 以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素, 包括血浆脂蛋白(a)>40mg/dl者。
(3)纯合子家族性高胆固醇血症患者,即使无冠心病,若同时有血浆纤维蛋白水平升高者。
(4)此外, 对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者,凡对降脂药物治疗反应差而血浆胆固醇水平又非常高者, 均可考虑为采用该法的适应证。
血浆净化治疗虽然能有效地降低胆固醇，但由于所需费用太高，且需长期进行，经济上难以承受。所以，对于轻、中度高脂血症患者，不推荐采用此方法。
三、高脂血症外科治疗
曾报道能有效地治疗高脂血症的外科手术包括部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术和肝脏移植术。
（一） 部分回肠末端切除术
1963年由美国明尼苏达大学医学院首先报道采用该手术方法治疗高胆固醇血症。 该手术操作简单, 将大约2米长的回肠末端切除。其降血浆胆固醇的原理也十分清楚, 能起到口服消胆胺的类似效果，明显减少胆固醇从肠道吸收。
已证实部分回肠末端切除术治疗高脂血症具有良好的效果, 但是,对于纯合子家族性高胆固醇血症(FH)其疗效欠隹。对于IIa型高脂蛋白血症者(均为杂合子FH), 术后可使血浆胆固醇浓度下降50%, 伴有皮下和肌腱黄色瘤消退,冠状动脉造影也证实冠状动脉粥样斑块消退。为了更进一步证实该手术的效果和益处, 美国在较大范围内进行了研究。该研究项目名称为外科手术控制高脂血症计划(POSCH)。这是一项随机、前瞻性二级干预试验, 由美国**心肺血液研究所组织实施。共收集病人838例, 其中手术组421例, 对照组417例, 术后病人追踪至少7年。术后5年的追踪结果: 血浆总胆固醇(TC)浓度下降24±1.2%, LDL-胆固醇(LDL-C)浓度下降38±1.5%。HDL-C 浓度无变化,由此可见,部分回肠末端切除术的降脂效果显著，且伴有冠心病事件发生的危险性明显降低。
由于目前在临床上应用的降脂药物有良好的疗效，且不良反应发生极低。所以，已不再选择该手术用来治疗高胆固醇血症。
（二） 肝脏移植术
已有报道采用肝脏移植治疗严重家族性高胆固醇血症（FH），其的科学依据是:(1)FH 患者体内缺乏LDL受体,LDL分谢代谢受阻,而合成代谢增加;(2)某些药物虽能通过增加肝脏LDL受体活性使血浆胆固醇浓度降低, 但纯合子FH患者体内LDL受体完全缺如, 药物治疗一般是无效的; 也就是说, 体内存在一定数量的LDL 受体是药物治疗的先决条件;(3)肝脏中LDL受体的数量为机体全部LDL受体的50%-70%, 提示肝脏移植有可能为病人提供一半以上的LDL受体。
由于肝脏移植术后高胆固醇症仍然存在, 还应同时给予洛伐他汀治疗, 这可使TC再下降43%, LDL-C下降42%。在考虑采用肝脏移植术仅仅用于治疗FH 时应该特别谨慎。只有当各种保守的治疗方法均无效时, 才考虑采用肝脏移植。
四、基因治疗
肝脏移植治疗纯合子家族性高胆固醇血症(FH)的成功证实一个重要的原理, 选择性使LDL受体在肝脏中表达重现可使FH者伴随的血脂异常得到改善。同理,采用体基因转移的方法, 使重建的LDL受体在患者肝细胞上表达, 可达到同样的效果。
离体基因治疗亦称间接法是将患者的某种组织或细胞(如成纤维细胞、 骨髓、肝细胞、外周血干细胞、甚至肿瘤细胞)取出体外,在短期培养的条件下转入目的基因, 还可进行筛选和富集含有外源基因的细胞, 然后再回输到患者体内。
由于逆转录病毒载体只能转染增殖细胞, 而不能转染非增殖的细胞,所以近年来人们发现腺病毒可能是更为理想的载体, 因为腺病毒载体可转染非生长期的肝细胞。这样可避免进行肝切除术或静脉注射四氯化碳损伤肝细胞。已报道在兔身上静脉注射含有LDL受体cDNA的重组腺病毒6天后, 血浆胆固醇水平下降75%, 伴随有HDL-C和Apo AI升高3-4倍。
应建立更有效的临床实用方法, 即直接将LDL 受体基因输入病人肝脏, 使肝脏能表达出所需要的功能蛋白质即LDL受体。这种体内基因治疗方法又称直接法, 是一种很有希望的基因治疗方法