误诊

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男，４６岁，突发胸痛，腹痛５小时，患者呕吐后出现剧烈胸痛，腹痛，伴胸闷，气短，速到诊所输液治疗无效，急救接入我院，急查心电图，心肌酶正常，胸透示右下肺感染，少量胸腔积液，右侧气胸，诊断，右肺感染，右侧自发性气胸，收住内科治疗，因患者胸痛明显，请外科会诊，给予胸腔闭式引流术术，术后见大量气泡溢出，同时有脓性液体流出，患者症状减轻，约两小时后内科再次请外科会诊，患者腹痛明显，查体：全腹压痛明显，反跳痛，肌紧张，以上腹明显，余正常．血常规白细胞数２．４万，Ｂ超，腹透正常，考理，急腹症，阑尾炎可能，转入外科，仔细询问病史，既往体健，无肺部病史，发病前无咳凑，发热等症状，观察胸腔闭式引流管有似食物残渣样东西流出，结合发病前有呕吐病史，不排除食管破裂可能，患者口服美蓝后，引流管有蓝色液体流出，口服造影济，透视见胸腔显影，诊断食管破裂，因病程较长，不易手术治疗，给予保守治疗，后家属要求转院治疗．

z****x

上述症状是自发性食管破裂的典型表现，这件事告诉我们不要以为腹痛就一定是腹部疾病，思路要开阔，干普外对别科的知识也要有一定程度的了解，尤其是少见的急症，弄不好会死人

自发性食管破裂

概述

自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。

病因

自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。

症状

男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。

（1）病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。

（2）体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。

检查

1.食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。

2.X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。

3.现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

治疗

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流赶紧，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。

如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗赶紧，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

z****1

很受启发，谢谢

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学习了

小****3

很受启发，建议给楼主加分

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学习了 很受启发:handshake

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内容丰富，值得好好学学！