辨证论治与辨病论治临床应用举隅【转帖】

有*义

辨证论治与辨病论治临床应用举隅

作者：杨春祥

作者单位：250400山东省平阴县人民医院

《中国社区医师》2007年6月9卷11期


　　例1：胃食管反流病(门诊病例：不明原因的慢性咳嗽)。患者，男，52岁。初诊：2003年10月6日。诉反复咳嗽10余年，多发于每年9～10月，以干咳为主，伴咽部发痒，夜间发作剧烈，伴胸闷、喷嚏。反复查胸部X线未见异常。过敏原检查未发现过敏，肺功能检查提示通气功能和弥撒功能均正常，支气管激发试验阴性。患者否认反酸、胃灼热、胸骨后疼痛及腹痛、腹胀、打嗝、嗳气等症状。本患者为不明原因的慢性咳嗽，一般情况下应考虑胃食管反流病、哮喘变应性咳嗽等非呼吸系统的疾病。患者的症状具有明显的季节性，虽然过敏原检查阴性，支气管激发试验阴性，但是仍难以完全排除哮喘的可能性。患者虽然没有典型的反流症状，但胃镜提示食管炎，考虑诊断为胃食管反流病，质子泵抑制剂试验治疗结果也支持胃食管反流病的诊断。西医诊断：胃食管反流病；中医诊断：咳嗽。故采用辨证论治与辨病论治相结合的办法，治以辛开苦降，理气化痰。处方：旋覆花15g，代赭石30g（包），制半夏12g，紫苏梗12g，姜竹茹3g，陈皮 12g，枳壳12g，川黄连6g，蒲公英30g。水煎服，每日1剂。二诊：上方连服30余剂，症情好转。效不更方，续服30余剂，诸症消失，随访1年诸症稳定。例2：心律失常。患者，男，45岁。初诊：诉心悸心慌，胸闷憋气，口干口苦，便秘，查形体肥胖，舌苔黄厚腻，脉滑数。心电图示：ST-T段下移 1mm频发室性早搏。西医诊断：心律失常；中医诊断：心悸。根据文献报道：青蒿、黄芩、黄连、常山等具有良好的抗心律失常作用。故在辨证的基础上加用青蒿、黄芩、黄连、常山。处方：半夏9g，竹茹12g，枳实12g，云苓20g，黄芩12g，黄连9g，丹参30g，三七粉（冲）3g，冰片（冲） 0.3g，青蒿30g，常山9g，苦参15g。6剂，水煎服，每日1剂。上方连服30余剂，心悸心慌、胸闷憋气等症状减轻。续服25剂，诸症消失，随访1 年病情稳定。例3：椎-基底动脉供血不足，颈椎病。患者，女，65岁，因头晕反复发作1年余，加重1周来诊。患者1年来，时发头晕，视物旋转，每月数次，每次发作历时短暂，数秒至数分钟不等。曾作颈椎X线片示：颈椎退行性变；颅多普勒超期声示：椎-基底动脉供血不足。曾服西药（药名不详）治疗，效不显。近 1周因操劳过度，病情加重，眩晕发作频繁，最多日达3～4次，且持续时间也较前明显延长，伴心烦不寐、神乏无力、腰膝酸软、耳鸣，舌嫩红而干，苔少，脉细弦。西医诊断：椎-基底动脉供血不足，颈椎病；中医诊断：眩晕（肝肾阴虚、肝风内动）。治以滋肝肾熄风，佐以活血通络。药理研究表明葛根具有改善脑微循环，增加局部微血管血流的作用。故在辨证的基础上，重用葛根。处方：枸杞子10g，熟地黄10g，女贞子13g，何首乌13g，桃仁10g，山茱萸 10g，桑寄生10g，杜仲13g，地龙10g，葛根30g。水煎分早晚2次服。服药7剂后，眩晕发作较前减轻。按上方再服7剂后，眩晕发作基本消失，后又以上方出入，继服半个月，以防复发。随访半年，患者眩晕等症未再发作。

　　讨论

　　辨证论治是中医临床理论的基础，它是汉代张仲景勤求古训，博采众方，并结合自己的临床体会，在《伤寒杂病论》里提出并应用于临床的。仲景倡导的辨证论治原理，主要是通过对“伤寒病”的证治来体现的。一方面以“六经”为纲，主要用于外感疾病的一种治疗方法。它将立六经所属脏腑、经络的病理变化及各种反应于外的证候，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势，加以分析综合归纳为六经病证。一方面以其发展演化的诸证为目的，“随证治之”，既有原则性，又有灵活性。对于每一个具体病证，都根据其阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同情况，来决定治疗原则。如表证当汗、里证当下、虚证当补、实证当泻、热证则清、寒证则温等。并随病情选方加减用药。这种以针对病机、症候进行用药的临床理论，就是后世一般所称的“辨证论治”，并为历代医家所宗奉。辨病论治是广大医务工作者长期在临床探索积累起来的体现中西医结合特色的治疗方法，已在临床广为采用，主要强调中西医结合，是在用西医诊断方法明确诊断的基础上，对有相同病因病理变化的一类疾病采取相同治疗的治疗方法。临床实践中，辨证论治与辨病论治灵活结合，往往取得满意的临床效果。