一例肺结核合并哮喘病例~望专家及老师指点！

影*

张某，男，35岁，工人，4年前因井下意外事故~患上肺结核和哮喘，期间经过长期的激素治疗和抗痨治疗~可以基本正常生活~
       2月前，患者出现发热症状，一般出现在夜间，体温最高为39。8度，开始的时候经物理降温退烧效果还可以~温度可以降到38度以下~1月前患者出现结核病情恶化（此期间一直在使用对氨基水杨酸，利福喷丁等抗痨治疗）常规的痰涂片检查（++++），立即改变以往结核方案，现使用氟罗沙星，利福霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，对氨基水杨酸，加强抗痨治疗！同时给予异烟肼雾化吸入！因患者长期哮喘发作故激素的使用较频繁，现用量为**5mg  qd口服
       我们都认为病情突然加重是因为长期的使用激素，导致身体免疫力低下，引起结核病加重~于是逐渐减少激素的用量，现在问题是患者午后及夜间的发热症状一直无法控制，温度最高可达到40。5度，且只有激素的退烧效果较好，
但是目前经过近一月的抗结核治疗，痰的涂片检查仍然为（++++）没有好转迹象。
       以上病情可能有点乱，还是希望有经验的老师们指点下接下来如何处理比较得当！万分感谢！

l****n

先做个痰普通菌培养及药敏，和痰结核菌药敏，观察药物敏感情况，结核菌药敏这个检查需要时间。楼上提到的辅助检查太少，象病人出现高热的情况，考虑是合并感染造成的，（病人井下工作是患有矽肺吗？）尽快完善实验室检查。当前治疗应该加用抗生素，及降温药物、结核药物同时治疗。                                      病史中对既往抗痨药物使用提的比较笼统，对氨基水杨酸你们那有口服的吗？                                     异烟肼/链霉素 治疗要作为首选，用药史中也没有提到，异烟肼作为主要杀菌药物，液体里应用一些比较好，加上雾化注意总量。  象你目前同时应用这么多的抗痨药物，特别是二线药物胃肠反应又大，会不会容易出现纳减或其他不适？

影*

先感谢赐教~
        结核的药敏试验我们医院做不了~劝说病人去大医院做个~病人不愿意~
您提到的合并感染这点确实是这样的~血象提示WBC 1万7   N 80%另外患者没有矽肺~抗生素这点有点犯难~不太好选，痰培养正在做~估计2天后有结果~
解释一下我说的对氨基水杨酸~是名称没打全实际上我说的是对氨基水杨酸异烟肼（商品名：力克肺疾）。另外患者确实有出现胃肠反应~饮食不太好~
有时甚至会出现呕吐~
      不知道有没有好点的结核方案上的建议？再次感谢！

l****n

象这类复治涂阳的病人，治疗上是很棘手的，没有什么固定的方案，主要依靠用药史及药敏的结果选择药物。病人不配合医生工作，也确实没什么好办法。

我意见是先把感染控制好，注意支持治疗，增强病人体质。抗痨药物筛选一下，也尽可能的减少用药不良反应。治疗剂量要足，象利福霉素这种药，虽然是保护用药，但是应用的比较多，所以正常成人量要达到0.5~0.75，才能起到好的效果。

[ 本帖最后由 lchubin 于 2007-8-8 19:55 编辑 ]

影*

再次感谢！
      今天病人的痰培养结果是微球菌属+霉菌~
      我的考虑是因为长期的激素导致患者机体免疫力已经非常差~就象艾滋病合并结核一样~抗结核和抗炎治疗都非常难搞~另外在支持治疗方面有什么经验么？
      希望能在不段摸索中找到办法~当然这离不开象你一样的老师给予指点！

伤**派

　　１同意楼主认为病情突然加重是因为长期的使用激素导致身体免疫力低下，引起结核病加重，建议逐步减量并停药而改用吸入皮质激素（必可酮），并口服茶碱控释片０．１，一天１－２次．严重的可加用Ｂ２激动剂．如果以上药物不能控制，可改地米为强的松口服更好些（副作用小）．
　　２．同意chubin 的观点．抗结核药过多　．应根据药敏用药，选择４种即可．可多做病人的工作，否则都耐药了病人无药可用，相信病人还是会接受的．
　　３．应用中医治疗．可辨证用药．

影*

感谢赐教~患者已经在用吸入激素治疗~但是因为感染没能有效控制~体温一直不稳定~有时候不得以还是临时使用激素退烧~不知道老师有没有什么进一步的方法？中医方面我从来没使用过~有什么经验望赐教~