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心梗后ST段再次上抬,考虑什么原因?
患者,男,82岁,因“胸闷3天”入院。既往有活动性气促病史2年,未诊治。有高血压病史,平素服“倍他洛克、尼群地平”血压多维持于130-140/70-80mmHg。入院前3天出现胸闷,位于左右侧胸前区,以左侧为主,呈持续性,并有呕吐多次胃内容物,曾于当地就诊,查心电图示“心房纤颤、广泛ST段压低”,按“胆囊炎、胃炎、冠心病”治疗,症状有所减轻。后至我院。体查:BP100/60mmHg,口唇无发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗,双肺底闻及少量细湿性啰音。心律50次/分,心律齐,心音低钝,无杂音。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后查心电图示:II、III、AVF导联ST段弓背上抬,I、AVL、V4-6导联ST段轻微下移;III度AVB;即查心肌酶、肌钙蛋白升高,达到急性心肌梗塞标准。入院诊断为:急性下壁心肌梗塞、III度AVB,心功能III级;高血压病。入院后按急性心肌梗塞予硝酸甘油微泵持续推注扩冠、低分子肝素钙抗凝、阿司匹林肠溶片抗血小板、洛伐他汀稳定粥样斑块,并镇静、通便等处理,患者恢复较好。入院后第4天下午停止持续硝酸甘油微泵,复查心电图示下壁导联ST段轻度弓背上抬,I、AVL及胸前导联ST段T波轻倒,房室传导阻滞消失,恢复窦性心律,心律80次/分。复查心肌酶基本正常。患者于第4日傍晚排便后再次出现胸闷,查心电图示下壁导联ST段再次上抬,I、AVL、V4-6导联ST段下移,即再予硝酸甘油微泵推注硝酸甘油,患者胸闷可缓解,但出现反复心衰发作,双肺满布水泡音及哮鸣音,起初血压升至130/90mmHg,查心电图示下壁导联ST段持续抬高,I、AVL及V4-6ST段持续压低,适当调快硝酸甘油微泵速度,血压明显下降,需加用多巴胺方可维持血压;至第5日早上患者轻微活动后再次出现急性心衰发作,且出现心源性休克,复查心电图示下壁导联较前抬高更明显,V4-6导联ST段压低更明显,但查心肌酶尚未达到心梗标准。予强心、纠正休克等处理,患者血压仍偏低,80/50mmHg,心律快,SPO2持续下降,后出现心跳骤停,经心肺复苏及电击除颤,均未能恢复自主心律,家属放弃抢救。
本人微低年资住院医,就本病例请教:患者急性下壁心梗后1周左右(估计患者入院前已出现心梗),心电图及心肌酶恢复较好,但再次出现胸闷,并出现心衰加重,甚至出现心源性休克,但复查心肌酶达不到再梗标准,心电图出现下壁导联ST段再次抬高原因是什么? |
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